宮頸錐切術在重度宮頸上皮內瘤變診治中的意義

楊大震 張慧林 花向東 王素敏 張蕾 黃小兵 石曉燕

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前期病變的統稱，包括宮頸輕度、中度及重度不典型增生，反映了宮頸癌發生及發展的連續過程，重度宮頸上皮內瘤變是CIN 發展為浸潤癌的最后關鍵階段，因此準確診斷及合理治療防止其進展為浸潤癌尤為重要。本文回顧性分析我院收治的陰道鏡宮頸活檢診斷為CINⅢ的72 例住院治療患者。對其宮頸錐切前后的組織學結果及部分進一步治療后的組織學結果進行對比研究，探討CINⅢ的合理治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年1 月至2013 年2 月我院收治的72 例經陰道鏡下行宮頸多點活檢病理證實為宮頸CINⅢ的住院患者為研究對象，患者年齡26 ～68 歲，平均(43.1 ±6.7)歲，28 例(39%)年齡＜40 歲，有生育要求者5 例(7%)，絕經12 例。其中48 例為普查發現，16 例有接觸性出血史，8 例有白帶增多病史，23 例行人乳頭瘤病毒(HPV)檢測，1 例為陰性。

1.2 研究納入標準 (1)所有患者術前行液基薄層細胞檢測(TCT)，陰道鏡及宮頸組織活檢，CINⅢ診斷明確;(2)術后標本病理診斷需有腺體累及情況、邊緣情況描述。

1.3 治療方式 所有72 例患者均行宮頸錐切術，于碘試驗顯示不染色區外0.5 ～1.0 cm 處行錐切術，錐高2.0 ～2.5 cm。34 例無生育要求者進一步行全子宮切除術，2 例因錐切提示早期浸潤癌行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0 軟件包進行分析。計數資料比較采用卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸錐切術后與陰道鏡多點活檢病理比較 54例病理不變，符合率為75.0%，2 例病理為浸潤癌，占2.8% 16 例病理為炎癥或CIN Ⅰ～Ⅱ，占22.2%。見表1。

表1 陰道鏡下多點活檢與宮頸錐切術病理結果比較(n=72)

2.2 全子宮切除術后與宮頸錐切術后病理比較 對34 例無生育要求或無隨訪條件者行全子宮切除術，術后子宮病理標本病灶殘留7 例(20.6%)，其中CIN Ⅰ4 例、CIN Ⅱ3 例。宮頸錐切基底補切切緣陽性者2 例(5.9%)，其中切緣病理示CIN Ⅰ1 例、CINⅡ1 例。全子宮切除術后標本病理提示慢性宮頸炎27 例(79.41%)。已做宮頸錐切后再作全子宮切除者34例，病理結果比較見表2。

表2 宮頸錐切術與全子宮切除術后病理結果比較(n=34)

2.3 宮頸錐切術和全子宮切除術后轉陰率 12 例HPV 陽性患者接受宮頸錐切術，術后6 月復查，11 例轉陰。10 例HPV 陽性患者經過全子宮切除術，術后6月復查全部轉陰。

3 討論

近年來宮頸癌的發病率呈上升趨勢，以每年2% ～3%速度上升，而發病年齡呈年輕化傾向，降低宮頸癌發病率的關鍵是提高CIN 的篩查技術，正確的診斷和規范化的治療。目前宮頸癌前病變的篩查、診治、管理基本原則與標準的診療程序是應用宮頸細胞學與HPV-DNA、陰道鏡檢查、宮頸病理學，即三階梯技術(three step technique)。本組72 例患者中48 例(66.7%)均為普查發現，可見大多數CIN 患者無明顯臨床癥狀，近年來宮頸癌的發病率逐年上升并有年輕化趨勢，因此對所有有性生活的婦女均應進行宮頸細胞學篩查。

HPV 感染是宮頸高級別病變和宮頸癌發生的必然條件，但前提必須是持續感染，90%以上的患者可檢測到一種或多種高危型HPV(HR-HPV)的感染。本組23 例錐切標本行HPV 檢測，22 例陽性，陽性率達95.7%。既往對ASC-US 患者均需行陰道鏡檢查，隨著HPV 檢測的開展，HPV 陰性患者可免于陰道鏡檢查。2011 年美國陰道鏡宮頸病理協會(ASCCP)聯合多個專業機構共同對宮頸癌的篩查指南進行了更新，其中關于細胞學和HPV 檢測結果不一致時的處理做出說明:HPV 陰性而細胞學為ASC-US 時，宮頸癌和癌前病變的危險非常低，與雙陰性女性沒有明顯的差別，可繼續常規篩查;如果HPV 陽性，ASC-US 或細胞學為LSIL 或更嚴重者應按ASCCP 指南處理，進行陰道鏡檢查。HPV 檢測也用于宮頸CINⅢ錐切術后的檢測，錐切后HPV 感染是逐漸被清除的。Song 等［1］報道錐切后6 月內HR-HPV 清除率為92.6%。Kim等［2］報道HR-HPV 陽性CIN 患者，LEEP 治療后3、6、9、12 月HPV 持續感染率分別為45.6%、14.3%、6.3%和2.2%，6 月內HR-HPV 清除率為95.7%。高危型HPV 感染不但與CIN 的發生有關，而且與CIN 錐切后病變復發有關。HPV 持續感染是復發CIN 的顯著危險因素，以上研究提示錐切后6 月是進行HPV 檢測的關鍵時間點，可成為錐切術后病變復發與否的主要檢測指標。

陰道鏡檢查是一種簡單而有效的診斷子宮頸有無病變的方法，由于陰道鏡可將病灶放大10 ～40 倍，可以觀察肉眼看不到較微小的病變，又可在陰道鏡定位下作活組織檢查，從而提高陽性檢出率，協助臨床及早發現癌前病變和癌變。子宮頸活檢是診斷CIN 最可靠的方法，在陰道鏡引導下對可疑部位行多點活檢是明確CIN 診斷的最好方法。但陰道鏡檢查也有其局限性，陰道鏡檢查及活檢的準確性受檢查者經驗和技術水平影響，陰道鏡下活檢無法取得宮頸管內病變;CIN 多為多中心性的，陰道鏡下活檢取材有限，因此可能會遺漏高級別病變。本組資料顯示，72 例行宮頸錐切患者中，術后病理升級為浸潤癌2 例，占2.8%，提示宮頸錐切對于進一步明確診斷的重要性。因此對所有CIN Ⅲ患者均需進行宮頸錐切手術以達到治療和明確診斷。如宮頸萎縮，錐切手術困難時，必須無臨床浸潤癌證據及病理排除浸潤癌，必要時先行組織大塊活檢。

CINⅢ行宮頸錐切術后是否要進一步治療，尤其是對切緣為陽性有生育要求的患者，是目前困擾婦產科醫生的難題。近年來隨著人們對生活質量要求的提高及宮頸CINⅢ發病年輕化的趨勢，越來越多的患者要求保留其生育功能，既往對宮頸CINⅢ患者多采取子宮全切手術。本組72 例患者有34 例患者再次行子宮切除術，其中27 例(79.4%)術后病理轉陰，存在治療過度的問題。7 例病理切緣陰性診斷級別降低，提示宮頸CINⅢ多中心發病特點。2 例切緣陽性病理診斷級別降低。可見錐切切緣陽性者殘留病變的風險更高。目前對是否進一步行子宮全切術治療存在很大爭議。有研究表明，宮頸錐切術后的復發率為3.0%，子宮全切除術后的復發率為2.7%［3］。可見全子宮切除術并不能減少CIN 患者術后的復發率。蘭嵐等［4］對259 例HPV 陽性患者進行隨訪觀察，術后6 月復查時，行宮頸錐切術的HRHPV 轉陰率為92.47%;行子宮全切術的轉陰率為94.52%，2 種術式轉陰率差異無統計學意義。因此，術前經過滿意的陰道鏡下宮頸活檢病理證實為CINⅢ患者，尤其年輕、有生育要求者行宮頸錐切術是安全和可靠的。Lu 等［5］研究提示切緣陽性患者復發率高達40%。復發或持續病變的高危因素主要有HPV陽性、切緣陽性、大病灶、老年、累及宮頸腺體等［6］。因此對年齡較大，HPV 持續陽性及有子宮肌瘤等合并癥患者應行子宮全切術。

［1］ Song SH，Lee JK，Oh MJ，et al. Persistent HPV infection afterconization in patients with negative margins［J］. Gynecol Oncol，2006，101(3):418-422.

［2］ Kim YT，Lee JM，Hur SY，et al. Clearance of human papillomavirus infection after successful conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia［J］. Int J Cance，2010，126(8):1903-1909.

［3］ Boulanger JC，Gondry J，Verhoest P，et al. Treatment of CIN after menopa-use［J］. Eur J Obstet-Gynecol Reprod Biol，2001，95(2):175-180.

［4］ 蘭嵐，黃冬梅，鄧克紅，等.高級別宮頸上皮內瘤變的臨床診治分析［J］.實用婦產科雜志，2013，29 (2):140-144.

［5］ Lu CH，Liu FS，Kuo CJ，et al. Prediction of persistence or recurrence after conization for cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ［J］. Obstet Gynecol，2006，107(4):830-835.

［6］ Moss EL，Dhar KK，Byrom J et al. The diagnostic accuracy of colposcopy in previously treated cervical intraepithelial neoplasia［J］. J Low Genit Tract Dis，2009，13 (1):5-9.