前入路射頻盤內熱凝術聯合后入路膠原酶盤外溶解術治療頸椎間盤突出癥的臨床研究

郭建，黃桂明，齊亮，陳平國，陳娟

（湘潭市第二人民醫院中西醫結合科，湖南湘潭411100）

前入路射頻盤內熱凝術聯合后入路膠原酶盤外溶解術治療頸椎間盤突出癥的臨床研究

郭建，黃桂明，齊亮，陳平國，陳娟

（湘潭市第二人民醫院中西醫結合科，湖南湘潭411100）

目的探討前入路射頻盤內熱凝術聯合后入路膠原酶盤外溶解術治療頸椎間盤突出癥的臨床效果和安全性。方法頸椎間盤突出癥患者92例，在C型臂引導下經皮穿刺至椎間盤靶點，分別進行前路射頻盤內熱凝術和后路膠原酶盤外溶解術。術后1周、1個月、3個月時采用視覺模擬評分法(VAS)及MacNab法進行療效評價。結果術后1周、1個月、3個月VAS評分與術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療后1周、1個月、3個月優良率分別為69.6%、75.0%、78.3%，總有效率均不低于80.0%。結論前路射頻盤內熱凝術聯合后路膠原酶盤外溶解術是治療頸椎間盤突出癥是一種安全有效的方法。

射頻熱凝術；膠原酶；椎間盤突出癥

微創介入術由于具有創傷小、安全性高、治療周期短、費用低廉等優點，現已成為頸椎間盤突出癥的首選治療方式[1]。膠原酶化學溶解術、射頻熱凝靶點消融術是目前較為先進、成熟的椎間盤突出微創治療技術，具有創傷小、恢復快及對脊柱的穩定結構無破壞等優點。但目前兩者聯合運用治療頸椎間盤突出癥的報道較少，為擴大微創治療頸椎間盤突出癥的適應證、提高療效。自2010年10月始，我科在C臂引導下應用前入路射頻聯合后入路膠原酶治療頸椎間盤突出癥，取得了較為滿意的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年10月至2012年5月間在我院椎間盤治療專科住院治療的頸椎間盤突出癥患者92例。其中男50例，女42例，年齡31～72歲，平均48歲。病史2個月～10年，平均1.5年。所有患者術前均有不同程度的頸肩部、頭部疼痛、沉重、酸脹感，伴一側或雙側上肢疼痛和麻木。并經頸椎CT或MRI檢查顯示存在不同程度的頸椎間盤突出，無椎管狹窄及嚴重的脊髓壓迫等征象。

1.2 排除標準①經頸椎X線平片證實明顯骨贅形成，符合臨床診斷標準的頸椎管狹窄及后縱韌帶鈣化，椎體嚴重滑脫等頸椎不穩定；②有明顯的脊髓病變癥狀，如四肢無力，走路“踩棉花感”等；③有嚴重心、腦、腎等基礎疾病和不適合做微創介入治療的其他急慢性疾病，如明顯的出血傾向；④曾行外科手術或其他微創介入治療(如髓核等離子成形術等)。

1.3 治療方法

1.3.1 射頻治療采取椎間隙前側方入路，患者仰位，頸肩部墊薄枕使頭頸稍后伸，局麻后，于頸部健側用手指在皮外推移分開氣管和頸血管鞘，直至手指觸及頸椎椎體側前緣，以北琪公司生產的射頻儀及配套的射頻穿刺針在C型臂X光機透視下確定穿刺點，穿刺針經氣管鞘和血管鞘之間進入責任椎間盤，到達突出物內，調節針尖方向及深度，使之處于椎間盤突出物位置。撥出針芯，打開射頻機，置入射頻電極，顯示阻抗在130～250 Ω之間，分別給予高頻電流及低頻電流刺激，患者無異感或劇痛以及肌肉抽搐現象，說明毀損區內無感覺神經及運動神經存在。自60℃起開始行熱凝治療60 s，隨后依次升高溫度到70℃、80℃各治療60 s；如無不適，再行90℃熱凝3～4次，每次60 s，拔出電極并還納針芯后，緩慢拔針并局部按壓10～20 min，密切觀察頸前組織狀態。

1.3.2 膠原酶治療射頻治療后，采用患側椎旁后入路膠原酶溶解治療。患者取患側向上側臥位，頭部下墊一薄枕，頸部屈曲，充分暴露椎間孔及椎旁間隙。經C型臂X線透視定位病變椎間隙，常規消毒后鋪巾，在所標記棘突旁開3～4 cm，局麻后以穿刺針垂直刺入皮膚直至針尖抵達關節突關節后外側或椎板，將套在針體的穿刺深度標志物退至距皮膚l cm處。再將針尖退至皮下，向外5°角重新沿關節突關節外側緣進針。當針尖刺到關節突關節前外側出現注氣阻力消失感，經C型臂證實穿刺針準確無誤位于椎間孔內，表明穿刺成功。根據突出椎間盤數目依次重復上述操作，回吸無異常后連接注藥導管，經導管注射1%利多卡因2 ml+曲安奈德1 ml進行脊麻實驗。必要時可以歐乃派克造影劑證實未刺破硬脊膜。若無全脊髓麻醉征象，即可每間隙緩慢注射膠原酶600 U(用1 ml生理鹽水稀釋)。

1.3.3 術后處理患者術后側臥位8 h，觀察癥狀改善情況。并給予脫水、改善循環治療，必要時行頸托制動，平均住院5～7 d。1個月內頸椎不能大范圍活動，3個月內盡量不做重體力勞動，加強頸肩背肌群鍛煉。

1.4 療效評價療效評定標準參考MacNab標準[2]：優：術后疼痛消失，活動無限制，可恢復正常的生活工作水平；良，偶有非神經根性疼痛，術前體征明顯改善，可從事輕體力勞動，不需服用鎮痛藥物；可，癥狀和體征有些改善，但仍疼痛，活動受一定限制，偶需服用鎮痛藥物；差，仍有神經根性疼痛，癥狀和體征無改善。其中，優、良、可之和為有效率。差為無效率。在患者治療后1周、1個月、3個月進行評定。

1.5 疼痛評分采用視覺疼痛評分比例尺(Visual analog scale，VAS)評分方案，疼痛程度記為0～10分，0為無疼痛，10為最劇烈疼痛，難以忍受。方法是畫出一條10 cm的線段，0的一端為無痛，另一端為劇痛，讓患者根據自己的感受，在線段的適當位置進行標記。在患者術后1周、1個月、3個月隨訪進行治療效果評定。

1.6 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件包進行統計檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后不同時間點臨床療效變化在92例患者術后1周、1個月、3個月Macnab療效優良率分別為69.6%、75.0%、78.3%，有效率分別為82.6%、84.8%、88.0%，療效變化見表1。

表1 治療后臨床療效比較(例)

2.2 治療前后VAS評分結果92例患者治療前、治療后1周、1個月、3個月VAS評分分別為（6.54± 1.42）分、（2.87±1.35）分、（2.32±1.64）分、（1.89±1.57）分，分值逐漸降低。術后1周、1月及3個月時VAS評分與治療前比較，差異均具有顯著統計學意義(t值分別為18.729、21.080、17.98，均P＜0.01)。

2.3 術后不良反應所有患者均未見明顯不良反應及血管、神經損傷與感染等并發癥。

3 討論

傳統的頸椎間盤開放性手術發生神經、脊髓損傷的風險較大，而且術后恢復時間長，不易被患者所接受[3]。而椎間盤微創介入治療是近年來興起并在臨床上得到廣泛應用的技術，主要包括有經皮穿刺椎間盤切吸術、膠原酶髓核溶解術、醫用臭氧注射、射頻熱凝術等。隨看介入技術的發展，現在大多數頸椎間盤突出癥患者可通過微創的方法得到良好的治療。臨床醫生越來越重視各種微創手術方法在椎間盤突出癥治療方面顯現出的優勢[4]。但單一微創技術適應證，存在一定的缺陷。聯合性微創介入在近幾年內興起，可以部分克服單純性微創介入治療方法的單一性，擴大微創介入的適應證，尤其是對纖維環破裂、椎間盤突出椎管較多者有重要意義，同時可以降低遠期復發率。

膠原酶溶核術治療頸椎間盤突出癥比較成熟的一項技術。自1981年Sussman等[5]首次報道用膠原酶治療腰椎間盤突出癥患者并獲得成功后，膠原酶化學髓核溶解術治療頸、腰椎間盤突出癥在臨床得到廣泛使用，其療效已為眾多理論研究及臨床實踐所證實。目前臨床報道膠原酶溶核術治療頸椎間盤突出癥總體療效大概在80%以上[6-7]。頸椎旁后入路注射膠原酶因椎旁間隙在頸部互相連通，可使液態的膠原酶擴散至相鄰的脊柱節段，溶盤范圍較大，療效較高，但主要適應于非包容性(破裂性)頸椎間盤突出，對包容性頸椎間盤突出療效較差。同時該方法在術后1～3個月內往往出現癥狀反復，有的患者要經歷1個月到半年才能出現穩定的療效[8]。

射頻熱凝靶點消融術自2000年7月被FDA批準用于治療腰椎間盤突出以來，已成為一種治療頸、腰椎間盤突出癥有效的微創方法。原理是通過射頻穿刺針將射頻電流直接作用于椎間盤突出的部位，通過使工作端溫度短時間內升高，消融部分突出的髓核組織減輕或消除對神經的壓迫，并改善局部血液循環、減輕炎癥反應[9-10]，同時直接破壞深入纖維環內層的傷害感受器和毀損竇神經末梢，減少椎間盤退變組織對神經的刺激[11]。射頻熱凝靶點消融術安全性高、作用部位精確，見效快；但射頻作用于椎間盤組織的體積小，對椎間盤髓核的熱凝消融范圍有限。同時認為射頻熱凝術一般多用于1～2個節段頸椎間盤突出，對多節段操作風險較高，使用具有一定局限性。

在本研究中，前入路射頻聯合后入路膠原酶的療效治療后1周、1個月、3個月優良率分別為69.6%、75.0%、78.3%，總有效率均不低于80%。這說明膠原酶和射頻具協同作用，兩者通過不同的作用機制溶解突出間盤中的不同成分從而使其達到最佳的治療效果。在本治療中，首先采用射頻在突出物內熱凝，消融部分突出組織，降低盤內壓力，使突出物在一定程度上回縮；同時破壞椎間盤內的傷害感受器，摧毀竇-椎神經末梢，實現迅速減輕患者根性神經痛癥狀，再配合盤外膠原酶緩慢注射，達到永久溶解突出物，徹底解除突出物對神經根的擠壓。該方法效果明顯，并發癥低，優勢互補，對重度及多節段頸椎間盤突出更具有穩定的療效，值得推廣。

[1]鄭光亮,陳鎮浩.痛癥的診斷與治療[M].北京:人民軍醫出版社, 2003:197-198．

[2]Sandhu FA,Santiago P,Fessler RG,et al.Minimally invasive surgical treatment of lumbar synovial cysts[J].Neurological Surgeons, 2004,54:107-112.

[3]林泓怡,韓影,林建,等.單雙級射頻椎間盤髓核成形術治療頸椎間盤突出癥的療效比較[J].中國疼痛醫學雜志,2011,17: 736-739．

[4]張西峰.脊柱外科新進展:側方入路椎問盤鏡治療腰椎問盤突出癥[J].實用醫學雜志,2007,23(22):3473-3474.

[5]Sussman BJ,Bromley JW,Gomez JC.Injection of collagenase in the treatment of herniated lumbar disk.Initial clinical report[J].JAMA, 1981,245:730-732.

[6]史可梅,鄭寶森,馬文庭,等.頸椎旁后入路注射膠原蛋白酶對頸椎間盤突出癥患者的療效[J].中華麻醉學雜志,2008,28(4): 305-307.

[7]魏俊,溫新院,付敏,等.CT介入下頸前路靶向注射膠原酶治療頸椎間盤突出癥分析[J].中國疼痛醫學雜志,2011,17(10): 604-610.

[8]楊彤飚,蔣玲俐.膠原酶聯合臭氧注射治療椎間盤突出癥臨床觀察[J].南華大學學報·醫學版,2010,38(3):390-392.

[9]姚秀高,陳建龍,周永高.射頻熱凝靶點消融術治療頸椎間盤突出癥的探討[J].中國疼痛醫學雜志,2006,12:206-209.

[10]潘富文,胡萬鈞,甘發榮,等.射頻熱凝靶點消融術治療頸腰椎間盤突出癥[J].海南醫學,2010,21(3):61-62.

[11]Wang JC,Kabo JM,Tsou PM.et a1.The effect of uniform heating on the biomecbanical properties of the intervertebral disc in a porcine model[J].Spine J,2005,5(1):64-70.

Clinical study of radiofrequency thermocoagulation in disc combined with collagenase injection out of disc i patients with cervical intervertebral disc herniation

GUO Jian,HUANG Gui-ming,QI Liang,CHEN Ping-guo,CHEN Juan.The Second People s Hospital of Xiangtan City,Xiangtan 411100,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of radiofrequency thermocoagulation in disc combined with collagenase injection out of disc in patients with cervical intervertebral disc herniation. MethodsNinety-two patients with cervical intervertebral disc herniation were treated with percutaneous puncture of intervertebral disc under the guidance of C-arm and then with radiofrequency thermocoagulation in disc combined with collagenase injection out of disc.The effect of treatment was evaluated according to VAS and MacNab's method 1 week,1 month and 3 months after operation.ResultsCompared with the preoperative VAS scores,the postoperative VAS scores were significantly improved(P＜0.05).One week,1 month and 3 months after treatment,the excellent and good rates were 69.6%,75.0%,78.3%,respectively.The total efficacy rate was more than 80.0%.ConclusionRadiofrequency thermocoagulation in disc and collagenase injection out of disc is safe and effective in treatment of cervical intervertebral disc herniation.

Radiofrequency thermocoagulation;Collagenase;Cervical intervertebral disc herniation

R692.5

A

1003—6350（2013）06—0806—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0345

2012-11-12)

湖南省湘潭市科技計劃項目（編號：ZJ20112014）

郭建。E-mail：qilianglove123@163.com