改良PPH術(shù)與常規(guī)PPH術(shù)治療排便障礙綜合征的療效觀察

沈鋒，何劍平，謝文珠，張錫滔，江濤，鐘克丹，魯友軍

(1.廣州市海珠區(qū)南石頭街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院西院區(qū))，廣東廣州510281；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院肛腸科，廣東廣州510282)

改良PPH術(shù)與常規(guī)PPH術(shù)治療排便障礙綜合征的療效觀察

沈鋒1，何劍平2，謝文珠1，張錫滔2，江濤1，鐘克丹1，魯友軍1

(1.廣州市海珠區(qū)南石頭街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院西院區(qū))，廣東廣州510281；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院肛腸科，廣東廣州510282)

目的比較改良PPH術(shù)與常規(guī)PPH術(shù)治療排便障礙綜合征(ODS)的療效。方法選取我院收治的排便障礙綜合征患者60例，分為改良PPH術(shù)組30例，常規(guī)PPH術(shù)組30例，觀察兩組患者術(shù)后治療效果、并發(fā)癥及ODS評(píng)分。結(jié)果兩組患者均手術(shù)成功，改良PPH術(shù)組術(shù)后3個(gè)月排便通暢例數(shù)多于常規(guī)PPH術(shù)組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于常規(guī)PPH術(shù)組(P＜0.05)；改良PPH術(shù)組1例尿潴留，2例肛門刺激癥狀，2例有暫時(shí)性急便感，吻合口出血、尿潴留、肛門刺激癥狀例數(shù)少于常規(guī)PPH術(shù)組(P＜0.05)；改良PPH術(shù)組術(shù)后ODS評(píng)分低于術(shù)后常規(guī)PPH組(P＜0.05)。結(jié)論改良PPH術(shù)治療排便障礙綜合征療效滿意，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

改良PPH；排便障礙綜合征；臨床研究

排便障礙綜合征(ODS)是肛腸科常見病，是由盆底功能紊亂引起的便秘和直腸排空困難，糞便的正常排出常受到下段直腸解剖學(xué)異常的妨礙[1]。ODS的主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力，排便不盡感、肛門疼痛及手指助便等癥狀，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。隨著PPH術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，它的適應(yīng)證已有所拓展。筆者應(yīng)用改良PPH術(shù)治療ODS，并和常規(guī)PPH術(shù)的治療效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)改良PPH術(shù)治療效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2012年6月我院收治的排便障礙綜合征患者60例，隨機(jī)將其分成兩組各30例。改良PPH術(shù)組中男性6例，女性24例，年齡33～69歲，平均(42.6±8.3)歲，直腸黏膜內(nèi)脫垂16例，恥骨直腸肌肥厚8例，直腸前突6例；常規(guī)PPH術(shù)組中男性7例，女性23例，年齡31～70歲，平均(44.1±9.1)歲，直腸黏膜內(nèi)脫垂15例，恥骨直腸肌肥厚9例，直腸前突6例。所有患者術(shù)前行排糞造影證實(shí)中重度直腸前突合并黏膜脫垂，診斷嚴(yán)格按ROMAⅢ標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸炎癥、腫瘤，經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)排除慢傳輸性便秘。

1.3 方法

1.3.1 改良PPH術(shù)(1)術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)天清晨使用溫生理鹽水1 000 ml灌腸1次，術(shù)前6 h禁飲。(2)改良手術(shù)體位：采用左側(cè)屈髖屈膝臥位。(3)改良麻醉方法：采用靜脈復(fù)合全麻聯(lián)合局麻，麻醉時(shí)先靜脈推注得普利麻，成人2 mg/kg或20～50 mg/min，必要時(shí)可加用芬太尼。將0.75%左旋布比卡因10 ml、2%利多卡因10 ml和生理鹽水20 ml混合成40 ml，起效后沿肛周采用6#注射法局部注射作浸潤麻醉，即用5#針頭快速刺入截石位1、3、5、7、9、11點(diǎn)處，邊進(jìn)針，邊注射。(4)改良手術(shù)方法：擴(kuò)肛至四指，固定擴(kuò)肛器，探查明確后行雙荷包縫合。用7#絲線在齒線上3 cm和5 cm處縫合黏膜下荷包，3、9點(diǎn)或6、12點(diǎn)處作為進(jìn)出針部位。女性患者縫至直腸前壁時(shí)，可用手指引導(dǎo)，防止縫針穿透陰道壁。每縫合完1個(gè)荷包，指診檢查縫線是否在同一水平面上，檢查縫合效果，不完善就重新縫合。兩個(gè)荷包縫合完成并檢查滿意后，置入吻合器，旋開至最大，收緊兩個(gè)荷包縫線分別輕度包繞中心桿打結(jié)。把線用引線器引出，沿直腸腔走行方向移動(dòng)吻合器，拉緊兩個(gè)荷包縫線，使吻合器黏膜倉槽中盡量多地均勻收入脫垂的直腸黏膜。邊旋緊吻合器邊拉緊縫線，同時(shí)將吻合器沿直腸腔向上方頂入至第1個(gè)荷包線下，擊發(fā)完成環(huán)切吻合，之后保持關(guān)閉狀態(tài)20 s以壓迫止血。輕輕旋轉(zhuǎn)取出吻合器，檢查吻合并止血，包扎固定。

1.3.2 常規(guī)PPH術(shù)按照常規(guī)PPH手術(shù)方法規(guī)范操作。兩組患者術(shù)后常規(guī)抗生素治療，8 h后流質(zhì)飲食，3 d后改普食。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法術(shù)后隨訪3個(gè)月，第1次排便采用VAS測量法[4]進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分，觀察手術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月ODS評(píng)分改善情況，術(shù)后出血、急便感、尿潴留等并發(fā)癥情況。ODS評(píng)分包括8個(gè)項(xiàng)目，分別為需要再次入廁、排便費(fèi)勁、排便持續(xù)時(shí)間、不完全排空感、直腸會(huì)陰部不適、生活習(xí)慣改變、灌腸排便、手助排便。每個(gè)項(xiàng)目按照0～3分4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后治療效果比較兩組患者均手術(shù)成功，改良PPH術(shù)組術(shù)后3個(gè)月排便通暢例數(shù)多于常規(guī)PPH術(shù)組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于常規(guī)PPH術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。改良PPH術(shù)組直腸袋狀凹陷消失例數(shù)多于常規(guī)PPH術(shù)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后治療效果比較

表1 兩組患者術(shù)后治療效果比較

組別例數(shù)改良PPH術(shù)組常規(guī)PPH術(shù)組χ2值P值30 30直腸袋狀凹陷消失[例(%)] 24(80.0) 19(63.3) 2.052＞0.05術(shù)后3個(gè)月排便通暢[例(%)] 25(83.3) 18(60.0) 4.022＜0.05術(shù)后疼痛評(píng)分(分) 4.46±0.73 6.51±0.88 2.153＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較改良PPH術(shù)組吻合口出血、尿潴留、肛門刺激癥狀例數(shù)少于常規(guī)PPH術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。改良PPH術(shù)組暫時(shí)性急便感例數(shù)低于常規(guī)PPH術(shù)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODS評(píng)分比較兩組術(shù)后ODS評(píng)分均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月改良PPH術(shù)組ODS評(píng)分為(1.51±1.06)分，明顯低于常規(guī)PPH組的(5.38±1.57)分(t=2.182，P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODS評(píng)分比較(分

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODS評(píng)分比較(分

項(xiàng)目術(shù)前ODS評(píng)分術(shù)后3個(gè)月ODS評(píng)分t值P值例數(shù)30 30改良PPH術(shù)組11.68±2.21 1.51±1.06 5.271＜0.05常規(guī)PPH組11.51±2.45 5.38±1.57 3.627＜0.05

3 討論

ODS是常見于肛腸科的疾病，以不完全排空感、排便困難、手指插入肛門或陰道幫助排便、濫用瀉藥和頻繁灌腸為特征，常見的解剖學(xué)異常為直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊及恥骨直腸肌肥厚或痙攣，近年來該疾病表現(xiàn)出高發(fā)病率的趨勢。臨床上很多患者通過生物反饋、藥物等方法治療，效果并不理想，最后還是需要采用手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)經(jīng)直腸或經(jīng)陰的直腸前突修補(bǔ)術(shù)，對(duì)直腸黏膜脫垂和內(nèi)套疊無效，高峰等[5]報(bào)道前突修補(bǔ)甚至可能加重ODS。直腸固定術(shù)可糾正直腸黏膜脫垂和內(nèi)套疊，但是直腸前突沒法修補(bǔ)，而且會(huì)妨礙下端直腸的正常生理運(yùn)動(dòng)，容易引起術(shù)后糞便嵌頓。PPH術(shù)通常被應(yīng)用于治療重度痔，隨著吻合器在臨床中廣泛應(yīng)用于治療肛腸疾病，PHH的適應(yīng)證也隨之有所拓展，國內(nèi)外學(xué)者[6-8]嘗試將其用于治療ODS獲得了理想的療效。

常規(guī)PPH手術(shù)操作術(shù)野窄小增加操作難度，釘槍的固定會(huì)影響直腸黏膜切除的寬度。改良PPH術(shù)是以常規(guī)PPH為基礎(chǔ)進(jìn)行改進(jìn)，充分?jǐn)U肛以消除患者伴有的恥骨直腸肌肥厚或痙攣，充分切除多余的直腸黏膜以消除排便時(shí)黏膜滑動(dòng)引起的內(nèi)疝。為了使吻合口處的傷口疤痕愈合后，肌層疤痕和黏膜下層粘連，縫合深度達(dá)到黏膜下肌，從而降低直腸黏膜的順應(yīng)性，加強(qiáng)直腸前壁的力量，直腸前突的程度得到減輕。姜濤等[9]應(yīng)用PPH術(shù)治療72例ODS患者，術(shù)后ODS評(píng)分明顯降低。袁鹿等[10]報(bào)道32例ODS患者經(jīng)PPH治療后排便困難癥狀有明顯改善，術(shù)后疼痛評(píng)分、ODS評(píng)分明顯少于經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)。

本研究中兩組患者手術(shù)均獲得成功，改良PPH術(shù)組術(shù)后3個(gè)月排便通暢例數(shù)多于常規(guī)PPH術(shù)組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于常規(guī)PPH術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢姼牧糚PH術(shù)有效改善患者排便障礙癥狀，而且減小了手術(shù)創(chuàng)傷。PPH術(shù)可出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，一般為吻合口出血、尿潴留、肛門刺激癥狀、復(fù)發(fā)或者加重等。王正亮等[11]采用改良PPH術(shù)的40例患者中4例有自限性便血，1例吻合口裂開大出血，3例術(shù)后尿潴留，2例短暫大便失禁，1例術(shù)后持續(xù)肛門下墜、疼痛。本研究改良PPH術(shù)組1例尿潴留，2例肛門刺激癥狀，2例有暫時(shí)性急便感，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，其中吻合口出血、尿潴留、肛門刺激癥狀例數(shù)少于常規(guī)PPH術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)患者進(jìn)行ODS評(píng)分，王舉等[12]運(yùn)用PPH治療后ODS評(píng)分由術(shù)前的(17.25±2.81)分降至(5.39±1.62)分。本研究兩組術(shù)后ODS評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P＜0.05)，而改良PPH術(shù)組術(shù)后治療效果更佳，術(shù)后ODS評(píng)分明顯低于術(shù)后常規(guī)PPH組(P＜0.05)?；颊邔?duì)手術(shù)治療效果滿意，生活質(zhì)量有明顯提高。

綜上所述，改良PPH術(shù)治療ODS療效令人滿意，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。此外，ODS患者一般均伴有長期不良的排便和飲食習(xí)慣，術(shù)后患者能否建立良好的排便習(xí)慣會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期療效造成影響，因此術(shù)后給予正規(guī)的飲食及生活指導(dǎo)可鞏固手術(shù)效果。

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Clinical effect of improved PPH and conventional PPH in the treatment of obstructed defecation syndrome.

SHEN Feng1,HE Jian-ping2,XIE Wen-zhu1,ZHANG Xi-tao2,JIANG Tao1,ZHONG Ke-dan1,LU You-jun1.1.Community Health Service Center,Nanshitou Street,Haizhu District,Guangzhou(West Branch,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College),Guangzhou 510281,Guangdong,CHINA;2.Department of Anus&Intestine Surgery,Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510282,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate efficacy of improved PPH and conventional PPH in the treatment of obstructed defecation syndrome(ODS).MethodsSixty patients with ODS in our hospital were selected and divided into two groups:improved PPH group(n=30)and the conventional PPH group(n=30).The clinical effect,complications and ODS score were observed after treatment.ResultsAll patients were successfully operated.The number of patients with smooth bowel movements 3 months after surgery in improved PPH group was significantly more than that in conventional PPH group,and the postoperative pain scores were significantly lower(P＜0.05).Improved PPH group had 1 case of urinary retention,2 cases of anal irritation,and 2 cases of transient acute sense.The number of anastomotic bleeding,urinary retention,anal irritation were less than those in conventional PPH group(P＜0.05).Postoperative ODS score of improved PPH group was lower than conventional PPH group(P＜0.05).ConclusionThe efficacy of improved PPH for treating ODS is satisfactory,with less trauma,quicker recovery,good security,and less complications.

Improved PPH;Obstructed defecation syndrome(ODS);Clinical research

R656

A

1003—6350（2013）18—2671—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1112

2013-04-23)

廣州市海珠區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012-yl-13)

何劍平。Email：hejp@fimmu.com