同期行冠狀動脈旁路移植和心臟瓣膜置換術的體外循環管理

李美霞，田毅，林巍，盧偉

(?？谑腥嗣襻t院麻醉科1、心胸外科2，海南?？?70208)

同期行冠狀動脈旁路移植和心臟瓣膜置換術的體外循環管理

李美霞1，田毅1，林巍2，盧偉2

(?？谑腥嗣襻t院麻醉科1、心胸外科2，海南?？?70208)

目的評價冠狀動脈旁路移植(CABG)同期行心臟瓣膜置換術的體外循環(ECC)管理效果。方法回顧性分析28例CABG同期行瓣膜置換術患者的ECC時間、升主動脈阻斷時間、開放升主動脈后心臟自動復跳、術后恢復等情況，用美國紐約心臟病協會(NYHA)分級標準評價術后心臟功能療效。結果患者ECC轉流時間平均為(121±67)分，阻斷升主動脈時間平均為(102±46)分，心臟自動復跳率為89.2%(25/28)，術后治愈率為89.2%(25/28)，21例隨訪15個月，心臟功能改善總有效率為90.5%，術后心絞痛持續時間和發作頻率分別比術前減少了72.8%和76.3%(P＜0.01)，超聲心動圖復查左心室射血分數、左心室短軸縮短分數、心臟指數分別比術前增加16.7%、24.1%、30.2%(P＜0.05)。結論手術治療效果很好，術前改善心功能，術中體外循環管理和術后嚴密監護是關鍵。

冠狀動脈旁路移植術；心臟瓣膜置換術；體外循環；管理

隨著老齡化社會的到來，冠心病發病率逐漸增加，少數患者同時合并心臟瓣膜病，外科治療冠狀動脈旁路移植(Coronary artery bypass grafting，CABG)時同期行瓣膜置換手術，手術的危險性明顯高于單純行冠狀動脈旁路移植或單純行心臟瓣膜置換手術[1]。因此，對體外循環(Extracorporeal circulation，ECC)管理的要求更高。我院2008年7月至2011年7月期間共有28例行CABG和心臟瓣膜置換手術，現將體外循環管理報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料28例患者中，男性19例，女性9例；年齡51～75歲；體重45～75 kg。28例患者于手術前行冠狀動脈造影確診為冠心病，其中單支血管病變為3例；2支血管病變為14例；3支或3支以上血管病變為11例?；颊呤中g前均行心臟超聲心動圖檢查，風濕性心臟瓣膜病患者8例；缺血性心瓣膜病患者7例；退行性心瓣膜病患者12例；感染性心內膜炎1例。術前心功能分級(NYHA)Ⅱ級6例；Ⅲ級17例；Ⅳ級5例。心胸比0.47～0.85。合并原發性高血壓病21例；糖尿病9例；慢性腎功能不全1例；急性心肌梗死1例；陳舊性心肌梗死2例；陳舊性腦梗死1例。

1.2 麻醉和ECC方法全部患者均采用全身麻醉。麻醉誘導采用咪唑安定、舒芬太尼、羅庫溴銨、依托咪酯，氣管插管，術中給予丙泊酚、舒芬太尼、羅庫嗅銨和吸入七氟醚維持麻醉。ECC使用JOSTRA-HL 20型人工心肺機，日本泰爾茂(Terumo)膜式氧合器，預充液為乳酸林格液、代血漿、甘露醇、甲強龍，白蛋白或血漿，氨甲苯酸、烏司他丁等。采用中度低溫(25℃～30℃)，中～高流量2.0～2.6 L/(m2·min)，維持平均動脈壓(MAP)在60～80 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，紅細胞比積(Hct)25%～28%。心臟停搏液為4:1(血:晶)冷血停搏液，間斷灌注，灌注方法為經升主動脈根部灌注、經冠狀動脈口左右灌注或經冠狀靜脈竇逆行灌注等聯合灌注。主動脈開放前使用利多卡因2 mg/kg，硫酸鎂1.0～2.0 g，調節血鉀維持在4.5～5.0 mmol/L，心臟復跳后5～10 min，給予氯化鈣1.0～2.0 g，使用血管活性藥維持MAP在70 mmHg以上，適當應用硝酸甘油或硝普鈉擴張血管，降低心肌張力，防止心臟過脹，輔助時間為阻斷時間的1/4～1/3，重癥患者可適當延長時間。

1.3 術后隨訪對21例患者進行術后15個月隨診，用美國紐約心臟病協會(NYHA)分級標準[2]評價心臟功能療效，顯效為手術后心臟功能改善2級，有效為手術后心臟功能改善1級，無效為末達到上述指標。比較心絞痛持續時間(min/次)和發作頻率(次/周)；復查國際標準化比值(INR)，標準為人工機械瓣膜置換術后口服抗凝藥的抗凝治療強度標準[3]；術前及術后3個月時復查心臟超聲心動圖以評價心臟功能。包括左心室射血分數(LVEF%)、縮短分數(FS%)、心臟指數[CI，L/(min·m2)]。

1.4 統計學方法臨床療效以百分率表示，采用SPSS15.0統計軟件進行統計處理，結果中計量數據以均數±標準差(x-±s)表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況28例患者ECC時間為84～296 min，平均(121±67)min；升主動脈阻斷時間為52～169 min，平均(102±46)min，開放升主動脈后心臟自動復跳25例，占89%，其中3例經電擊除顫后復跳。術后早期死亡3例，占10.7%，其中1例因術后低心排血量綜合征致多臟器功能衰竭死亡，1例因術后出現嚴重的呼吸功能不全死亡，1例因術后低心排血量引起急性腎功能衰竭死亡。

2.2 術后并發癥及隨訪情況術后并發癥包括腦栓塞2例，二次開胸止血1例，嚴重室性心律失常1例，切口感染1例，均經相應的處理治愈出院。21例患者術后心臟功能(NYHA)分級：Ⅰ級4例(19.1%)，Ⅱ級12例(57.1%)，Ⅲ級5例(23.8%)，總有效率達到90.5%(19/21)，其中11例顯效(52.4%)；8例有效(38.1%)；2例無效(9.5%)。術后心絞痛持續時間和發作頻率分別為4.1 min/次，3.2次/周，與術前(15.1 min/次，13.5次/周)分別降低了72.8%和76.3%(P＜0.01)，見表1。術后要求抗凝強度維持在INR1.3～2.3范圍(AVR:1.3～1.8，MVR、DVR：1.8～2.3)。

表1 患者術前和術后心絞痛持續時間及發作頻率的比較

表1 患者術前和術后心絞痛持續時間及發作頻率的比較

手術前手術后t值P值28 21 15.1±2.3 4.1±0.7 38.687＜0.01 13.5±1.2 3.2±1.5 40.893＜0.01

2.3 心臟功能變化術后心臟超聲心動圖檢測左心室射血分數63%、縮短分數36%及心臟指數2.84 L/(min·m2)分別比術前(54%、29%、2.18)增加16.7%、24.1%、30.2.8%(P＜0.05)，見表2。

表2 患者術前和術后超聲心動圖指標檢查結果的比較

表2 患者術前和術后超聲心動圖指標檢查結果的比較

手術前手術后t值P值28 21 54±15 63±12 5.611＜0.05 29±7 36±9 8.146＜0.05 2.18±0.46 2.84±0.49 9.792＜0.05

3 討論

同期處理冠狀動脈和心瓣膜病變，手術操作復雜，手術和心肌缺血時間延長，手術死亡率高。國內報道冠狀動脈旁路移植同期行瓣膜置換手術死亡率為12.5%[4]。國外文獻報道，該類手術的總死亡率為9.7%[5]，我院同期行冠狀動脈旁路移植和瓣膜置換手術后早期死亡率為10.7%，高于國外水平而接近國內水平。聯合手術的體外循環管理不同于單純手術，良好的體外循環管理對手術患者的早期恢復和降低死亡率起到關鍵性的作用。本組28例患者的ECC時間為84～296 min，平均(121±67)min；升主動脈阻斷時間為52～169 min，平均(102±46)min，明顯縮短國內文獻報道的體外循環時間52～429 min，平均(166±67)min，升主動脈阻斷時間28～221min，平均(114±41)min[4]。

冠心病合并心瓣膜病患者術中心肌缺血、缺氧及較長時間的升主動脈阻斷，術后極易出現低心排血量綜合征。術前給予7～10 d極化液增加心肌糖原貯備，能改善內環境，減少心肌氧耗、增加心肌對缺氧的耐受性[6]。術中采用4:1含血停搏液聯合灌注，升主動脈根部灌注、冠狀動脈直視灌注、血管橋灌注和冠狀靜脈竇逆行灌注。通過4:1含血停搏液28 mmol/L左右的鉀離子濃度，為缺血心肌提供有氧環境和能量底物，達到一定的心肌保護作用[7]，且放置左心引流管，可有效避免左心室膨脹而引起的心肌損傷和心內膜下出血[8]。開放升主動脈前應用硫酸鎂及利多卡因控制室顫，提高自動復跳率，復跳后5～10 min給以鈣劑，以增加心肌的收縮功能。體外循環過程可引起系統性炎性反應并產生多種有害炎性介質，導致肺損害及呼吸衰竭的發生[9]。因此，首選膜式氧合器，可減少微氣泡對血液細胞和蛋白質的破壞、降低微栓塞、溶血、白細胞激活、血小板激活，對體外循環相關肺并發癥有一定的預防作用。

本組隨訪21例術后患者術前癥狀明顯改善，心臟功能改善總有效率為90.5%，心絞痛持續時間及發作頻率較術前顯著減輕。左心室射血分數和縮短分數是目前臨床上最常用的心臟功能指標，主要反映心肌的收縮力，對判斷心功能狀態、指導臨床治療、觀察藥物與病情預后有重要意義；心臟指數是反映泵功能的重要指標之一，是患者能否順利康復的重要標志。21例患者術后左心室射血分數和縮短分數及心臟指數較術前明顯提高。

綜上所述，術前改善心功能，術中縮短升主動脈阻斷和體外循環時間，加強重要器官的保護，術后嚴密監護處理，能有效提高手術成功率。

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Management of extracorporeal circulation on patient received the coronary artery bypass grafting and cardiac valve replacement surgery simultaneously.

LI Mei-xia1,TIAN Yi1,LIN Wei2,LU Wei2.Department of Anesthesiology1,Department of Cardiothoracic Surgery2,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo assess the management experiences of extracorporeal circulation(ECC)on patients who had received coronary artery bypass grafting(CABG)and cardiac valve replacement surgery simultaneously.MethodsFrom July 2008 to July 2011,the clinical data,including duration of extracorporeal circulation, cross-clamping time of ascending aorta,results after opening the aorta clamp hearts automatic rebeated and postoperative recovery,were analyzed in all the 28 patients treated by CABG and cardiac valve replacement surgery simultaneously in our hospital.The postoperative heart function was evaluated with grading standards of United States New York Heart Association(NYHA).ResultsThe mean bypass time of ECC was(121±67)minutes,and the mean time of blocking the ascending aorta was(102±46)minutes.The rate of spontaneous return of heartbeat was 89.2%(25/28), and the postoperative cure rate was 89.2%(25/28).Twenty-one patients were followed up for 15 months,and the total effective rate of improved cardiac function was 90.5%.Duration and the seizure frequency of the postoperative clinical symptoms of angina pectoris were 72.8%and 76.3%lower than preoperative(P＜0.01).Echocardiography showed that the ejection fraction,minor axis shortening fraction,cardiac index of left ventricular after surgery were 16.7%, 24.1%,30.2%more than before surgery,respectively(P＜0.05).ConclusionCoronary artery bypass grafting and cardiac valve replacement surgery have good treatment results.Improving function before operation,managing extracorporeal circulation and monitoring closely postoperatively can improve the success rate of surgery.

Coronary artery bypass grafting;Cardiac valve replacement;Extracorporeal circulation;Management

R654.2

A

1003—6350（2013）18—2676—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1114

2013-03-07)

李美霞。E-mail:limeixia20092009@sina.com