超聲內鏡在食道黏膜下隆起性病變的診斷及鑒別診斷中的應用

江雪梅，黃曉曦，鄭秀芳，陳正義，呂靜，云小余，文丹，劉英

(海口市人民醫院中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院消化內科，海南海口570208)

超聲內鏡在食道黏膜下隆起性病變的診斷及鑒別診斷中的應用

江雪梅，黃曉曦，鄭秀芳，陳正義，呂靜，云小余，文丹，劉英

(海口市人民醫院中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院消化內科，海南海口570208)

目的探討小探頭超聲內鏡在食道黏膜下隆起性病變中的臨床診斷價值。方法收集海口市人民醫院105例經小探頭超聲內鏡診斷食管黏膜下隆起性病變的患者，結合內鏡下治療及病理結果，比較小探頭超聲在診斷及鑒別診斷各種食管黏膜下隆起性病變的價值。結果小探頭超聲能夠清晰的分辨食管壁各層結構：由內向外分別為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、有基層及漿膜層，超聲內鏡下依次表現高、低、高、低、高回聲。常見的食道黏膜下隆起性病變為息肉、平滑肌瘤、靜脈瘤、脂肪瘤、囊腫。超聲內鏡診斷與病理診斷的符合率分別為100%、85.7%、100%、100%、100%，因而能夠指導食道黏膜下病變的治療及判斷預后。結論小探頭超聲內鏡是診斷及鑒別診斷食管黏膜下隆起性病變病變的有效手段。

超聲內鏡；小探頭超聲；食道黏膜下病變

食道黏膜下隆起性病變（Submucosal lesion）包括平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴瘤、顆粒細胞瘤等黏膜下腫瘤(Submucosal tumor，SMT)，也包括其他一些非腫瘤病變，如食道結核、食道囊腫等。常規內鏡檢查及黏膜活檢對于很多食道疾病的診斷很有幫助，但無法對食道黏膜深層和黏膜下隆起性病變做出準確的診斷，而小探頭超聲內鏡(Miniprobe sonography，MPS)能進行超聲掃描，顯示食道壁的層次結構及病變與食管壁的關系，明確診斷[1]。為進一步評價小探頭超聲內鏡在食道黏膜下隆起性病變診斷中的價值，筆者回顧分析了經超聲內鏡診斷的105例食道黏膜下隆起性病變患者的檢查及治療情況，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取海口市人民醫院2009年9月至2012年9月105例經電子胃鏡診斷為食道黏膜下隆起性病變的患者，進一步行超聲內鏡明確診斷。其中男性66例，女性39例，年齡18～75歲，平均42.5歲。

1.2 超聲內鏡檢查應用OLYMPUS-GIF-XQ260型電子胃鏡系統(日本奧林巴斯公司)和TM-H150CG微型探頭，探頭頻率15 MHz。檢查前患者需空腹8 h，簽署知情同意書，常規口服鹽酸利多卡因膠漿，局部麻醉；取左側臥位，電子內鏡常規檢查定位病灶；從內鏡活檢孔處注水100 ml左右至病灶浸潤在水中，停止注水后從活檢孔將微探頭送至病灶處并掃描；觀察到超聲圖片固定圖像；取出微探頭，吸出潴留的水和氣。

1.3 內鏡下微創治療超聲內鏡診斷食道黏膜下病變后，對于來源黏膜層、黏膜肌層及黏膜下層病變行高頻電凝電切、套扎、黏膜下剝離、穿刺吸出囊液等內鏡下治療。來源固有肌層的病變則推薦常規手術治療或隨訪。切除后標本行常規病理檢查，術后定期內鏡隨訪。

1.4 研究方法將食道黏膜下隆起性病變超聲內鏡的診斷結果與其相應的病理結果進行比較，了解兩者的符合率。內鏡下測量病變大小（最長徑），取平均值，了解食道不同病變的大小。

2 結果

內鏡診斷結果見表1。其中MPS診斷平滑肌瘤30例，病變大小平均為1.75 cm，超聲內鏡下表現為低回聲病變，高頻電凝電切除術治療28例，病理結果顯示24例為平滑肌瘤，符合率為85.7%。4例為食道間質瘤，2例因病變位于固有肌層而未行內鏡下治療；診斷脂肪瘤例10例，病變大小平均為2.5 cm，超聲內鏡下表現為均勻高回聲病變，高頻電切術治療9例，經病理證實9例，符合率為100%。診斷食管囊腫8例，病變大小平均為2.7 cm，超聲內鏡下表現為均勻無回聲區，行內鏡下囊液吸出術證實，符合率為100%。另外靜脈瘤10例，病變大小平均為1.8 cm，普通內鏡下可見病變表面發藍，超聲內鏡下顯示為無回聲區，未做特殊處理；診斷息肉38例，表現為黏膜層高回聲區，病變大小平均為1.9 cm，內鏡下切除后病理證實為息肉，符合率為100%。外壓性改變9例，超聲內鏡下顯示食管各層完整結構，病變大小平均為1.75 cm。食道囊腫及平滑肌瘤的內鏡及超聲內鏡的表現見圖1。

表1 MPS診斷食道黏膜下病變的性質及大小（n=105）

圖1 各種食道黏膜下病變

3 討論

超聲內鏡結合超聲及內鏡的特點，不但能顯示食道壁的層次結構，而且可以通過分析病變與食道的關系，根據病變回聲強弱、均勻與否、準確判斷食道病變的性質。超聲內鏡能夠接近病變，提高頻率，增強圖像分辨率，特別對表淺或細小病灶的提示，優于常規超聲檢查[2]。

超聲內鏡具有普通內鏡、體表超聲和CT的優越性，已越來越多的應用于消化內鏡領域，特別適合消化道黏膜下病變的診斷及鑒別診斷，對消化道腔外病變壓迫的鑒別診斷也有十分重要的意義。小探頭超聲可直接通過內鏡活檢插入，直視下進行超聲掃描；更加接近病灶[3]，更能顯示微小病灶及浸潤深度；無需更換內鏡，患者痛苦小，易于接受；MPS頂端無水囊，避免壓迫在病變表層所致的影像干擾；價格也相對便宜[4]。

食管管壁厚度約3 mm，MPS能夠清晰顯示食管壁的解剖層次機構，由內向外依次為：高回聲黏膜層、低回聲黏膜肌層、高回聲黏膜下層、低回聲固有肌層及高回聲層的外膜層[5]。食管平滑肌瘤多見于中青年，生長緩慢，癥狀輕，早期可無任何臨床癥狀，以食管中下段多見，主要表現為吞咽困難、異物感、胸骨后不適、疼痛，多在行胃鏡或消化道鋇餐檢查時發現，MPS顯示為平黏膜肌層或固有肌層的低回聲，呈橢圓形、半圓形、梭形，多數小于3 cm，邊界清楚，有較為完整的強回聲包膜，對周圍無侵襲，內部回聲均勻，無周圍淋巴淋巴結轉移。與間質瘤的鑒別較難，需結合病理。食管脂肪瘤多位于食管中下段，周圍黏膜正常，多不引起食管狹窄，在MPS下表現為黏膜層或黏膜下層高回聲，病灶較大時其后方衰減。食管顆粒細胞瘤常較小，在MPS下表現為黏膜肌層的低回聲，確診多需要病理。食管囊腫多為先天性，食管中下段多見，多發生在幼兒及兒童，囊腫較大可引起壓迫癥狀，并引發肺炎、支氣管擴張，可并發潰瘍引起出血或破入氣管、支氣管形成瘺道，在MPS下表現為黏膜下層的無回聲，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，不侵及食管壁。食管靜脈瘤常孤立存在，多無癥狀，偶可見消化道大出血，內鏡顯示黏膜下藍色包塊，在MPS下表現黏膜肌層的無回聲，邊界清楚，與囊腫較難鑒別，但靜脈瘤多見分隔。食道結核臨床少見，可見食管黏膜光滑隆起，充血破潰，可有白色豆腐渣樣液體流出，在MPS下表現為食管壁內顆粒樣低回聲，可穿透外膜。食管息肉起源于上皮細胞，發病率居食管良性腫瘤的第二位，40歲以后多見，臨床主要表現為吞咽困難和胸骨后不適，MPS表現為黏膜層的高回聲，食管壁無明顯增厚，邊界清楚。食管壁外壓性病變在內鏡下表現為黏膜隆起，但MPS顯示管壁的各層結構清晰完整，其外側可見壓迫改變，常見食管外壓為主動脈弓，中心型肺癌及食管周圍重大的淋巴結。

筆者對105例病變中來源于黏膜下層的患者行內鏡下高頻電凝電切或黏膜下剝離等治療，切除后送檢并與MPS結果做對照，而對于起源于固有肌層患者，由于內鏡下治療易于造成穿孔，且不易完全切除，則結合常規手術治療。超聲內鏡對食道黏膜下病變的是一種影像學診斷，與組織病理學結果比較的結果顯示：食道息肉、平滑肌瘤最常見，超聲內鏡對平滑肌瘤、脂肪瘤、囊腫、息肉及靜脈瘤的診斷特異性高，對外壓性改變的鑒別亦比較準確。

MPS檢查可準確區分黏膜下各種病變，明確黏膜下病變浸潤層次，并有助于指導進一步的治療及判斷預后，具有操作簡便、分辨率及準確性高、安全、無創等優點。但MPS對較大病灶的邊界及回聲顯示較差，對大于3 cm的病變及其周圍淋巴結轉移和臨近臟器受累情況常常難以顯示，宜選用常規超聲內鏡檢查[6]。對于年老體弱、心肺功能差的患者進行檢查時不宜注水過多，操作時間不宜過長。因食管蠕動，不易貯水，不適合采用無痛超聲內鏡檢查，避免嗆咳及窒息。

綜上所述，小探頭超聲內鏡對于食管黏膜下腫物的準確定位及鑒別診斷具有重要價值，同時也為臨床選擇治療方案提供重要依據。隨著超聲及內鏡技術的發展及超聲引導下細針穿刺活檢等新技術的應用，超聲內鏡在食管疾病的臨床應用將會發揮更大的作用。

[1]Aibe T,Fuji T,Okita K,et al.A fundamental study of normal layer structure of the gastrointestinal wall visualized by endoscopic ultrasonography[J].Scand J Gastroenterol Suppl,1986,123:6-15.

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[3]周明東,仝巧云,袁晉華,等.小探頭超聲內鏡診斷賁門失弛緩癥12例臨床分析[J].海南醫學,2012,23(13):102-103.

[4]Abad R,Varas MJ,Espinos JC,et al.Transendoscopic ultrasonography with miniprobes[J].Rev Esp Enferrin Dig,2001,93:259-260.

[5]張小茜,朱萱.超聲內鏡在食管良惡性病變診治中的作用[J].中華全科醫師雜志,2005,4(10):613-615.

[6]Wehmam T,Martebhenko K,Nakamura M,et al.Endoscopic resection of submucosal esophageal tumors:a prospective case series[J]. Endoscopy,2004,36:802-807.

Clinical application of miniprobe sonography in esophageal submucosal lesions.

JIANG Xue-mei,HUANG Xiao-xi,ZHENG Xiu-fang,CHENG Zheng-yi,LV Jing,YUN Xiao-yu,WEN Dan,LIU Ying.Department of Gastroenterology,People's Hospital of Haikou,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of miniprobe sonography in the diagnosis and differential diagnosis of esophageal submucosal lesions.MethodsA total of 105 cases of submucosal lesions diagnosed by miniprobe sonography and treated with endoscopic treatment,were analyzed retrospectively.ResultsIn the 105 cases esophageal lesions,esophageal polyp was the most common,followed by esophageal liomyoma,and esophageal cyst and phlebangioma.The consistence of nimiprobe sonography diagnosis and pathologic diagnosis for polyp,liomyoma,cyst,lipomyoma,phlebangioma,and external pressure lesions were 100%,85.7%,100%, 100%and 100%,respectively.ConclusionMiniprobe sonography is a useful method for the diagnosis of esophageal submucosal lesions,which is of great help to guide the treatment.

Ultrasonography;Miniprobe sonography;Esophageal submucosal lesions

R445.1

A

1003—6350（2013）18—2688—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1119

2013-05-12)

劉英。E-mail：443859073@qq.com