氣管導管預先加熱經鼻盲探插管用于困難氣道處理的效果分析

劉俊堂，裴樹俊，張彥匣，王松柏

(中國人民解放軍251醫院麻醉科，河北張家口075000)

氣管導管預先加熱經鼻盲探插管用于困難氣道處理的效果分析

劉俊堂，裴樹俊，張彥匣，王松柏

(中國人民解放軍251醫院麻醉科，河北張家口075000)

目的探討氣管導管預先加熱經鼻盲探插管用于困難氣道處理的可行性及臨床應用價值。方法66例術前已確認或疑似有困難氣道患者隨機分為經鼻盲探插管組（n=33）和經纖維支鏡引導插管組（n=33）。觀察兩組插管成功率、插管時間和插管并發癥，記錄插管前后兩組患者生命體征變化，分別在插管前、插管后1 min、3 min采集靜脈血標本，用酶聯免疫法測定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度，以及血漿血管緊張素和皮質醇濃度。結果兩組患者插管時間、插管成功率和插管并發癥差異無統計學意義(P＞0.05)；插管前后，兩組患者血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇及血管緊張素的濃度及血壓、心率、SpO2無明顯變化，兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論氣管導管預先加熱經鼻盲探插管法用于困難氣道處理可行有效，有臨床應用和推廣價值。

困難氣道；經鼻盲探；插管；預先加熱

氣管插管是臨床麻醉、急診救治和重癥治療的重要技術之一，多數情況下氣管插管的成功是進行有效呼吸道管理的前提和重要保證[1]。臨床中困難氣道的發生率為1%～4%，根據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)困難氣道處理指南[2]，在術前已確認或疑似有困難氣道患者首選清醒氣管插管，目前常用的方法有經硬支鏡或纖維支鏡引導下插管，慢誘導經口明視插管，經鼻盲探氣管插管。但是，經硬支鏡或纖維支鏡價格昂貴在基層醫院不易開展；慢誘導經口明視插管在處理困難氣道時聲門暴露困難，操作失敗率高。經鼻盲探氣管插管，由于鼻道的引導作用，操作簡便實用，易于掌握[3]，但傳統的經鼻插管容易造成鼻腔黏膜損傷、出血等并發癥。為了避免和減少這些并發癥，我們采取了對氣管導管預先加熱再行經鼻插管的方法，并且與纖維支鏡引導經口腔氣管插管的效果進行了比較和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2008年7月至2012年12月術前已確認或疑似有困難氣道患者66例，年齡14～76歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為經鼻盲探插管(Blind intubation)組(B組，n=33)和經纖維支鏡引導插管（Fiberoptic intubation）組(F組，n=33)。

1.2 麻醉操作兩組患者均術前禁食10 h，術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg。患者入室后監測有創(或無創)血壓、ECG、SpO2，開放靜脈后，靜脈注射咪達唑侖0.02～0.03 mg/kg、芬太尼0.01～0.02 μg/kg，采用1%的丁卡因噴霧口咽表面，麻醉充分，環甲膜穿刺后氣管內注入1%的利多卡因3 ml。

1.2.1 經鼻盲探插管法插管側鼻腔用1%丁卡因黏膜表面麻醉，1%去氧腎上腺素滴鼻，選擇6.0～6.5#預先加熱氣管導管石蠟油潤滑后行氣管插管。加熱方法：瓶裝200 ml生理鹽水用800 W微波爐高火35 s，水溫46℃，將氣管導管氣囊前端插入溫水，不破壞氣管導管C型狀，45 s內使用，1 min后塑成原硬度。確認氣管插管成功的標準為：插管后如患者有自主呼吸，氣管插管可感覺隨呼吸的氣流，聽診雙肺呼吸音清晰對稱；監測呼吸末CO2在30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)之間，波形成矩形。超過三次插管視為插管失敗，改用纖維支鏡引導氣管插管。

1.2.2 纖維支鏡引導插管法將纖支鏡置于氣管導管內腔，在纖支鏡引導下明視完成氣管插管。兩組患者插管成功后加深麻醉，靜脈注射異丙酚2～3 mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg，連接麻醉機。

1.3 觀察指標分別記錄兩組的插管成功率、插管時間、插管并發癥等。于插管前(T0)和插管后1 min(T1)、3 min(T2)采集靜脈血，用酶聯免疫法測定血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度，以及血漿血管緊張素和皮質醇濃度。記錄T0、T1、T2各時間點血壓、心率、SpO2等生命體征指標。

1.4 統計學方法用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計數資料用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，成組數據間根據是否符合正態分布和方差齊性采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，組內檢驗用連續測量的方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和插管情況兩組患者基本資料差異無統計學意義。全部患者均完成氣管插管，兩組插管時間和成功率差異無統計學意義。B組中27例一次插管成功，6例在調整導管位置后二次插管成功，但無一例因調整導管位置而引起鼻腔黏膜大量出血。F組均一次插管成功，見表1。

表1 兩組患者的基本資料及插管情況(例)

表1 兩組患者的基本資料及插管情況(例)

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2.2 應激激素變化及血流動力學變化氣管插管后，兩組患者血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇及血管緊張素的濃度與插管前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。氣管插管后，兩組患者的心率、平均動脈壓、SpO2與插管前比較均無明顯變化，兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者的血漿中去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質醇和血管緊張素變化情況(x-±s)

表3 兩組患者的血壓、心率和SpO2變化情況

表3 兩組患者的血壓、心率和SpO2變化情況

注：t1、t2、t3分別表示同一時間點B組和F組的各指標比較的t值。

組別時間t1值t2值t3值B組0.465 -0.245 0.928 0.202 0.000 0.634 0.393 -0.411 -0.232 F組T0T1T2T0T1T2平均動脈壓（mmHg）87±13 92±15 93±17 85±21 93±18 89±18心率(次/min) 76±22 80±24 81±16 75±18 80±21 78±22 SpO2(%) 98.3±5.6 96.6±6.3 96.4±7.7 97.8±4.7 97.3±7.5 96.8±6.2

3 討論

困難氣道的預判和處理是每一位麻醉醫生必然面臨和必須掌握的問題。美國麻醉醫師協會（ASA）對困難氣道做了如下定義：氣道困難是指在常規訓練的麻醉醫師的管理下，患者發生面罩通氣困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時遇到困難，或兩者兼有的一種臨床情況[2]。面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現通氣不足，使麻醉前SpO2＞90%的患者無法維持SpO2在90%以上；喉鏡暴露困難是指常規喉鏡暴露下不能看見聲門的任何結構。困難氣管插管是指常規喉鏡下插管時間超過10 min或插管次數超過3次[4]。

氣管插管是保持呼吸道通暢的、便于呼吸管理的確切方法，是麻醉和搶救危重患者的一個重要措施。在術前已確認或疑似有困難氣道患者，為提高麻醉安全系數，多采用清醒氣管插管或纖維支鏡引導下完成氣管插管。纖維支氣管鏡氣管插管具有快速、準確并可吸引氣道內的分泌物等優點，但是明顯的出血或分泌物過多將影響纖維支氣管鏡氣管插管，同時昂貴的價格也使得其難以普及。經鼻盲探插管由于鼻道的引導作用，氣管導管通過后鼻孔后基本上與喉軸和氣管軸相平行，所以將其送入氣管內更容易，操作簡便實用，易于掌握，易于固定，更便于口腔護理。但經鼻插管時要注意頭部后仰適當，后仰過度或后仰不足都影響插管，要隨時調整后仰角度。也有些患者的后鼻孔位置有變異，沒有正對聲門，需轉動導管，邊轉邊進導管，有助于插管成功[5]。

本研究顯示B組和F組，兩種方法在插管時間、插管成功率、插管并發癥以及在對心血管應激方面沒有明顯的差別。另外，本研究中B組的氣管導管進行了預先加熱處理，加熱的涂有石蠟油的氣管插管能顯著降低氣管導管對鼻道的損傷，減少鼻腔出血，有利于清晰視野，盡可能的縮短插管時間，避免低氧血癥。王麗等[6]認為帶鋼絲加強型氣管導管經鼻插管試探次數少，出血輕微，更適合經鼻插管麻醉的需要。但通過我們的臨床觀察，加強型導管用于經鼻插管可以減輕鼻腔黏膜損傷，但由于其可塑性差，盲探插管成功率較低，除非應用纖維支氣管鏡引導完成插管[7]。從本研究結果可以看出，經過改良的經鼻盲探插管患者無一例出現鼻腔黏膜損傷和大量出血。

因此，我們認為氣管導管預先加熱經鼻盲探插管法，操作方法簡單易行，插管成功率高，并發癥發生率低，且無特殊的設備及技術要求，具有一定的臨床應用和推廣價值。

[1]Ronald Miller,曾因明,鄧小明.米勒麻醉學[M].6版.北京:北京大學醫學出版社,2006,9:1640-1643.

[2]Jeffrey L,Apfelbaum MD.Practice Guidelines for Management of the DifficultAirway[J].Anestheiology,2013,118:251-270.

[3]張治明,劉孟江,歐陽帆.快誘導經鼻插管53例臨床分析[J].海南醫學,2009,20(8):95-97.

[4]呂嬌陽.麻醉中困難氣管插管的處理[J].中國誤診學雜志,2007,7 (5):1948.

[5]謝柏樟.實用麻醉技術[M].上海:上海科技出版社,2001: 312-313.

[6]王麗,余嵐,唐榮興.帶鋼絲加強型氣管導管在經鼻插管頜面部手術中的應用[J].海南醫學,2011,22(10):73-75.

[7]李文建,鐘慶,鄔瑞剛.加強型與普通型氣管導管在纖維支氣管鏡經鼻氣管插管中的對比[J].海南醫學,2012,23(5):14-16.

R653

B

1003—6350（2013）18—2741—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1143

2013-02-27)

劉俊堂。E-mail：dxy8108@163.com