肥胖患者營養與行為干預研究

劉 芳，蔣一倩，馬志紅，周桂英

(上海市松江區中心醫院營養科，上海 201600)

隨著人民生活水平的提高，超重、肥胖和高脂血癥在我國呈快速上升趨勢。與1992年相比，2002年我國成年人超重和肥胖分別上升了40.7%和97.2%[1]，超重、肥胖和高脂血癥等慢性代謝性疾病已成為心、腦血管疾病和糖尿病等慢性疾病的重要危險因素。本研究旨在探究合理的營養與行為干預，改善肥胖患者身體狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過隨機抽樣選擇上海市松江區中心醫院體檢中心肥胖男性患者100例。研究對象簽署知情同意書同意參與本次干預調查。進一步通過單純隨機抽樣區分為50名干預組和50名對照組，研究對象均無嚴重肝臟和腎臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 體質測量 肥胖患者入選標準：采用中國肥胖問題工作組推薦的體質指數(BMI)標準[2]進行判斷，BMI=體重(kg)/身高2(m2)，當BMI≥28.0 kg/m2，即判斷為肥胖患者，納入本次調查研究。在測試前由同一人分別測量受試者的身高，體質量。身高通過人體測高計進行測量，精確到0.5 m；體重通過電子式體重測量儀測量，精確到0.1 kg。

1.2.2 血壓測量 血壓(BP)測試要求受試者靜坐10 min，采用臺式水銀柱血壓計測量右上肢血壓3次，取平均值，測量間隔2 min，以柯氏音第1音及第5音分別為收縮壓和舒張壓。

1.2.3 腰圍和臀圍 受試者直立，兩腳分開約30 cm，在腋中線髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點，沿水平方向繞腹部一周，在正常呼氣末測量，讀數準確至1 mm。臀圍測量環繞臀部最大伸展處，讀數準確至1 mm。統計計算腰臀比(WHR)，男性WHR大于0.9，判斷為向心性肥[3]。

1.2.4 生化指標 (1)樣品的采集：分別于干預前與干預后在患者早晨空腹后12 h采靜脈血5 ml，置于肝素抗凝管，置于-20℃冰箱保存備用，由同一組專業檢驗師操作，為固定人員。(2)樣品檢測：測定方法采用羅氏P800全自動生化儀，試劑盒由羅氏公司提供。血生化指標包括空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)和脂蛋白膽固醇指標包括甘油三脂(Triglyceride，TG)，總膽固醇(Total cholesterol，TC)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，尿酸(Uric acid，UA)。

1.2.5 營養與行為干預 (1)營養干預：營養師根據個體情況，制定個體化營養干預方案，改變不良的生活方式和膳食習慣，如吸煙、喝酒、缺少運動、熬夜、高脂餐、高熱量餐、膳食纖維和蔬菜水果偏少等。營養師制定食譜，并采用食物交換份對其進行指導宣教，如減少每日總熱能攝入；科學選擇食物多選擇體積大、纖維多、熱量低和有飽腹感的食；合理烹調、少煎炸的食物。根據個體制定3個月的減肥目標，計算出每天需消耗的體脂，其中2/3以減少食物攝入消耗體脂，另1/3以運動形式消耗。運動充分利用上下班時間和工作間歇進行活動。提倡有氧運動，如慢跑、快走、騎車、游泳等，時間30～60 h。(2)行為干預：患者根據營養師指導自我監測記錄每日的飲食(種類、數量、脂肪)和體力活動(記錄活動的時間)相關的行為，每周參加小組會議，根據記錄情況進行行為模式的調整，記錄3個月，然后在減肥的維持期定期記錄。以電話和電子郵件的方式提供反饋和指導，持續時間為1年。

1.3 統計學方法 問卷采用Epidata輸入數據庫，應用SPSS12.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，其中生化指標通過標準對數轉換后進行統計比較，采用Mann-whitney秩和檢驗比較組間差異，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本狀況 本次調查對象均為男性，平均年齡(40.5±6.0)歲，BMI為(30.2±1.9)kg/m2，腰臀比為(0.94±0.03)，其中腰臀比超過0.9的比例為89%。生化指標結果患者總體TG為(2.8±0.9)mmol/L、TC為(5.4±0.7)mmol/L、HDL-C為(1.0±0.2)mmol/L、LDL-C為(3.6±0.7)mmol/L、FPG為(5.5±0.6)mmol/L、UA為(419.4±65.4)mmol/L。兩組從BMI、腰臀比、血壓水平來看，除BMI值差異有統計學意義外(P=0.03＜0.05)，其余指標兩組患者間差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。從生化指標來看，HDL-C差異有統計學意義(P=0.001＜0.05)，BP、TG、TC、LDL-C和UA差異無統計學意義，見表2。

表1 干預前肥胖患者一般情況比較(±s)

表1 干預前肥胖患者一般情況比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 腰臀比年齡(歲)BMI(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)干預組對照組Z值P值50 50 39.8±7.4 41.3±4.2-1.15 0.25 30.7±2.2 29.7±1.4-2.21 0.03 0.94±0.04 0.93±0.02-1.71 0.09 131.2±11.8 131.2±6.8-0.36 0.72 87.2±8.9 86.9±4.8-0.03 0.98

表2 干預前肥胖患者臨床指標比較(mmol/L，±s)

表2 干預前肥胖患者臨床指標比較(mmol/L，±s)

組別 例數TG TC HDL-C LDL-C FPG UA 50 50干預組對照組Z值P值2.8±1.2 2.7±0.7-0.48 0.632 5.3±0.8 5.4±0.5-0.60 0.551 1.1±0.2 1.0±0.1-4.22 0.001 3.6±0.9 3.6±0.5-0.10 0.923 5.4±0.6 5.5±0.6-1.37 0.171 426.8±70.7 412.0±59.4-1.11 0.266

2.2 干預后狀況

2.2.1 干預前后比較 總體來看，干預后BMI為(29.1±1.6)，腰臀比為(0.93±0.03)，其中腰臀比超過0.9的比例為82%，收縮壓為(128.5±8.7)mmHg，舒張壓為(85.4±5.6)mmHg，其中與干預前比較，BMI指數降低(P＜0.001)，其余差異無統計學意義。生化指標結果患者總體TG為(2.2±0.8)mmol/L、TC為(5.2±0.6)mmol/L、HDL-C 為(1.1±0.2)mmol/L、LDL-C為(3.3±0.5)mmol/L、FPG為(5.2±0.5)mmol/L、UA為(395.6±55.1)mmol/L，生化指標中，TG下降(P＜0.001)，TC 下 降 (P=0.039＜0.05)，LDL-C 下 降 (P=0.004＜0.05)，FPG下降(P=0.008＜0.05)和UA下降(P=0.003＜0.05)，而HDL-C干預前后差異無統計學意義。

干預組干預一年后與干預前比較，BMI下降(P＜0.001)，TG 下降(P＜0.001)，TC 下降(P=0.036＜0.05)，LDL-C 下 降 (P=0.001＜0.05)，FPG 下 降 (P=0.006＜0.05)和UA下降(P＜0.001)；對照組干預后和干預前比較，各指標差異均無統計學意義(P＞0.001)，見表3、表4。

2.2.2 兩組干預后比較 干預組與對照組干預后指標通過Mann-whitney秩和檢驗如表3、表4所示，舒張壓、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖與對照組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表3 干預后兩組肥胖患者一般情況比較(±s)

表3 干預后兩組肥胖患者一般情況比較(±s)

組別 例數BMI 腰臀比 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)干預組對照組Z值P值50 50 28.7±1.6 29.5±1.4-2.52 0.12 0.9±0.4 0.9±0.1-1.08 0.28 127.5±10.0 129.5±7.1-0.73 0.47 84.0±5.8 87.0±5.0-2.36 0.02

表4 干預后兩組肥胖患者臨床指標比較(mmol/L，±s)

表4 干預后兩組肥胖患者臨床指標比較(mmol/L，±s)

組別 例數TG TC HDL-C LDL-C FPG UA干預組對照組Z值P值50 50 1.7±0.5 2.7±0.7-6.95＜0.001 5.0±0.6 5.4±0.5-3.72＜0.001 1.2±0.2 0.9±0.1-8.55＜0.001 3.1±0.5 3.6±0.4-4.61＜0.001 5.1±0.3 5.4±0.6-3.66＜0.001 381.0±32.9 410.2±67.9-1.84 0.066

3 討論

隨著人民生活水平的提高，膳食結構發生了很大變化，特別是經濟發達地區，營養過剩導致的肥胖患者人群比例逐年升高，引起廣泛的關注。本次研究旨在探索有效合理的營養與行為干預手段以達到改善肥胖患者健康狀況的目的。

本次研究對肥胖患者的營養干預方式采用高纖維膳食和低血糖指數(GI)食物選擇原則以營養分析軟件制定個體化食譜,調整和改善患者的飲食結構。近年來提出的食物GI在非傳染性慢性病控制中的作用受到廣泛關注，低GI在消化道停留時間長，葡萄糖釋放緩慢吸收率低，可抑制血液游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應，使餐后血糖高峰值和胰島素水平降低，使外周組織對葡萄糖的攝取利用率增加。國外研究表明低血糖指數或低血糖負荷膳食可降低糖尿病和心血管疾病的危險性[4-6]。低GI食物有更強的飽腹感、體積大、纖維多、熱量低。本研究發現，干預組在干預一年后肥胖程度的重要參數體重指數下降，由原先的30.7降低為28.7，差異具有統計學意義，血樣指標包括三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖和血尿酸均明顯下降。同時，對照組采用單純的對癥治療并未改善患者的肥胖結局，干預前后各項指標差異無統計學意義，同時干預組干預后的各項指標均顯著低于對照組。以上結果證明，高纖維膳食和GI食物選擇原則是改善肥胖患者身體狀況的有效指標。

此外，在干預組干預過程中，本研究組采用自我監測，飲食和體力活動日記的方式或電話和電子郵件對肥胖患者進行跟蹤和營養指導。監測前事先通過利用標有重量的食物模型，幫助患者直觀地了解食物的量的指導，保證患者自我檢測記錄膳食攝入情況的準確性。通過自我監測，可以發現自身膳食攝入量的改變情況，特別是在某些時間段(如感覺壓力大、抑郁或無聊時，或和某些人在一起時)特別容易過量飲食[7]，以此讓患者逐漸意識到自身膳食結構中存在的問題，再通過定期的電話與郵件指導患者改善飲食因素對肥胖的影響。此外，同時發放食物等值交換份、宣傳手冊內容包括《中國居民膳食指南》(2007版)[8]，進行集中培訓指導，從干預結果來看，本次研究對肥胖人群身體狀況的改善起到了有效的干預。當然，由于研究樣本人群較少，無法對干預的方式進行再一次的細分進行比較不同干預手段對結局的影響，例如可以把患者分為手冊培訓組，自我檢測指導組和綜合干預組等，值得在今后進行深入研究，為探索更合適有效的干預提供科學依據。

當前，肥胖已成為全世界的重要公共衛生問題，國際肥胖特別工作組(TOTF)指出，肥胖將成為新世紀威脅人類健康和生活滿意度的最大殺手，需要長期的健康指導和干預來保障公眾的健康。本研究中，盡管一年的干預就能從根本改變肥胖的結局，但是仍需要對患者長期的監測和指導，因為肥胖不僅是個體意志力和自控力的問題，而是一個集食欲調節、能量代謝等為一體的復雜行為失常的結果[9]。增加能量消耗和減少能量攝入來減輕體重，短期的減肥成功不代表體重能長期維持，探究合理的營養與行為干預，建立長效的減肥機制可能是對肥胖患者干預研究領域的一大挑戰，也是本研究后有待深入的問題。

[1]馬冠生,李艷平,武陽豐,等.1992年至2002年中國居民超重率和肥胖率的變化[J].中國預防醫學雜志,2005,39(5)：311-315.

[2]中國肥胖問題工作組數據匯總分析協作組.中國成人體重指數和腰圍對相關疾病危險異常的預測價值：適宜體重指數和腰圍切點的研究[J].中華流行病學雜志,2002,23(1)：5-10.

[3]Marlowe FW,Apicella CL,Reed D.Men's preferences for women's profile waist-hip-ratio in two societies[J].Evolution and Human Behavior,2005,26：458-468.

[4]Mann J.Meta-analysis of low-glycemic index diets in the management of diabetes[J].Diabetes Care,2003,26：3364-3365.

[5]Liu S,Willett W,Stampfer M,et al.A prospective study of dietary glycemic load,carbohydrate intake,and risk of coronary heart disease in US women[J].Am J Clin Nutr,2000,71：1455-1461.

[6]Willett W,Manson J,Liu S.Glycemic index,glycemic load,and risk of type 2 diabetes[J].Am J Clin Nutr,2002,76：274s-280s.

[7]Laverne AB,Walker SCP,Rebecca SR.Behavioral interventions for obesity[J].JAm DietAssoc,2005,105(5)：S35-S43.

[8]蔡 威,邵玉芬.現代營養學[M].上海：復旦大學出版社,2010,8：267-270.

[9]Astrid L,Erika SF.Management of overweight and obesity in a dults：Behavioral intervention for long-term weight loss and maintenance[J].Eur J Cardiovascular Nursing,2006,5(1)：102-114.