宮頸癌IMRT過程中調(diào)整放療計(jì)劃對(duì)靶區(qū)和正常危及器官受照劑量的影響

莫玉珍，龍雨松，付江萍，李桂生

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州545005)

適形調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)是目前治療宮頸癌的主要方法。實(shí)施過程中靶區(qū)體積可縮小，周圍正常危及器官(OAR)的位置亦會(huì)發(fā)生變化，可增加OAR的受照范圍和劑量。2011年10月～2012年8月，我們對(duì)25例接受IMRT的局部晚期宮頸癌患者在前半程治療基礎(chǔ)上行第2次CT定位并重新制定后半程治療計(jì)劃，探討更改放療計(jì)劃對(duì)靶區(qū)及OAR受照范圍及劑量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的25例行IMRT聯(lián)合同期化療的局部晚期宮頸癌患者，年齡31～66歲，中位年齡47歲。根據(jù)2009年修訂后FIGO宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱb期13例、Ⅲ期10例、Ⅳa期2例，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌;KPS＞80分。治療前所有患者血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查均正常，無放化療禁忌癥。同期化療方案為順鉑單藥30～40 mg/(m2·周)。

1.2 靶區(qū)勾畫和放療計(jì)劃設(shè)計(jì) 熱塑體膜外固定，按照頭尾方向行CT增強(qiáng)掃描，范圍為L3上緣水平至坐骨結(jié)節(jié)下3 cm，層厚5 mm。掃描結(jié)束后將圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳送至Oncentra放療計(jì)劃系統(tǒng)。放療前根據(jù)CT圖像(CT1)，按照ICRU報(bào)告相關(guān)要求勾畫靶區(qū)。大體腫瘤靶區(qū)(GTV)包括宮頸局部病灶和盆腔短徑≥1.0 cm的淋巴結(jié)(GTVnd)，臨床腫瘤靶區(qū)(CTV)包括GTV和宮頸、宮體、宮旁、陰道、骼總、骼內(nèi)、骼外、骶前淋巴引流區(qū)，在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)5 mm為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。同時(shí)分別勾畫直腸、膀胱和股骨頭、小腸等周圍OAR。均采用Oncentra計(jì)劃系統(tǒng)制定放療計(jì)劃，外照射總處方劑量:GTVnd 59.92 Gy/28 次，2.14 Gy/次;GTV 54.04 Gy/28 次，1.93 Gy/次;PTV 48.16 Gy/28 次，1.72 Gy/次;1次/d，每周5次。OAR劑量限定為:直腸 V40≤45%、膀胱 V40≤50%、股骨頭 V40≤5%［1］。外照射結(jié)束后采用192Ir高劑量率后裝機(jī)行腔內(nèi)放療:處方劑量:A點(diǎn)劑量30～36 Gy/5～6次，6.0 Gy/次，每周2次。外照射15次后重新行 CT定位(CT2)。將CT1、CT2圖像根據(jù)解剖位置進(jìn)行圖像融合，于 CT2上重新勾畫靶區(qū)及 OAR，GTV、CTV、PTV的確定標(biāo)準(zhǔn)同前所述。靶區(qū)由同一醫(yī)師勾畫，副主任以上醫(yī)師審核。根據(jù)CT1設(shè)計(jì)全程調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃(放療28次)，定義為計(jì)劃1。根據(jù)實(shí)際治療情況，完成放療15次(A段)，定義為計(jì)劃a。計(jì)劃a完成后重新定位、制定放療計(jì)劃(計(jì)劃 b)。按照實(shí)際治療情況和相同參考點(diǎn)將計(jì)劃a參數(shù)復(fù)制到CT2上面重新計(jì)算，與計(jì)劃b合成為計(jì)劃2。采用Oncentra計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算兩次定位的GTV體積變化及計(jì)劃1、計(jì)劃 2直腸、膀胱平均劑量，V40、V50。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩次定位GTV體積變化 25例患者放療前GTV 體積平均為 81.7 cm3(34.8 ～136.7 cm3)，實(shí)施15 次時(shí)為39.75 cm3(14.87 ～65.86 cm3);體積縮小＜40%者9例、40% ～60%者10例、＞60%者6例，體積縮退率為51.4%。放療15次后腫瘤體積明顯縮小，腫瘤與直腸、膀胱的相對(duì)位置發(fā)生改變，致使同一層面95%等劑量曲線包繞膀胱、直腸的范圍與CT1所示的計(jì)劃1相比明顯增多，即如按照計(jì)劃1完成調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃后直腸、膀胱的受照體積將明顯增加。

2.2 兩次定位OAR體積及受照劑量變化 見表1。

表1 兩次定位OAR體積及受照劑量比較(n=25，ˉx±s)

3 討論

宮頸癌中約90%是鱗狀細(xì)胞癌，對(duì)放療比較敏感［1］;IMRT是治療局部晚期宮頸癌的較好方法，其并發(fā)癥與腫瘤臨床分期、放療照射劑量密切相關(guān)［2］。局部晚期宮頸癌腫瘤形態(tài)多為不規(guī)則偏心生長，放療過程中由于腫瘤不斷發(fā)生不規(guī)則皺縮和變形移動(dòng)，導(dǎo)致照射野內(nèi)射線劑量不標(biāo)準(zhǔn)分布，從而影響IMRT的效果［3］。此外，由于腫瘤的退縮導(dǎo)致靶區(qū)相對(duì)增加，OAR進(jìn)入高劑量照射范圍，接受更大的照射劑量，放射損傷機(jī)率大大增加［4］。有學(xué)者［5］對(duì)11例宮頸癌患者治療前、治療過程中每周行MRI掃描，據(jù)此勾畫 CTV、OAR范圍，制定不同的IMRT計(jì)劃。結(jié)果顯示，隨著放療劑量的增加，受照的OAR體積較治療初期明顯增大，在10、20、30、40、45 Gy照射水平下，除膀胱和乙狀結(jié)腸的V10無明顯變化外，其余OAR在各劑量照射水平的受照射體積均明顯增加，據(jù)此認(rèn)為及時(shí)調(diào)整IMRT計(jì)劃能有效減少正常組織的照射體積及劑量。研究發(fā)現(xiàn)，放療過程中腫瘤會(huì)發(fā)生不同程度的縮退，劑量達(dá)45 Gy 時(shí)，腫瘤可縮小 50% ～80%［6，7］。Nam 等［8］觀察了81例宮頸癌患者放化療時(shí)的腫瘤體積退縮情況，發(fā)現(xiàn)治療4周時(shí)同步放化療者和單純放療者的腫瘤退縮率分別為79%和69%。本研究結(jié)果顯示，放療15次(即宮頸原發(fā)腫瘤劑量達(dá)30 Gy)時(shí)，腫瘤退縮率為51.4%(其中＞60%者6例)，與上述研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示調(diào)整放療計(jì)劃后，直腸、膀胱的平均受照劑量及V40、V50均明顯降低(但由于我院條件的限制未能對(duì)直腸、膀胱所受照的最高劑量和最低劑量進(jìn)行對(duì)比分析研究)。提示局部晚期宮頸癌放化療過程中，應(yīng)選擇適宜的時(shí)機(jī)進(jìn)行CT掃描并重新制定放射治療計(jì)劃，以減少靶區(qū)體積及OAR的受照范圍、劑量，從而降低毒副反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度，在不影響腫瘤控制情況下最大程度的改善患者的生存質(zhì)量。

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