2010～2012年我院ICU常見G－桿菌耐藥性變遷分析

高曉嵐，艾中平，甘辭海

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

嚴(yán)重感染和感染性休克是 ICU患者死亡的主要原因，病死率為30% ～70%［1］。國內(nèi)外關(guān)于嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南中均明確指出，宜盡早使用抗生素進行經(jīng)驗性抗感染治療;早期有效的抗生素治療可明顯降低患者的病死率［2］。了解本地區(qū)抗生素耐藥流行病學(xué)趨勢是提高經(jīng)驗性用藥準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)［3］。近期我們對2010～2012年度ICU送檢標(biāo)本分離出的G－桿菌分布及耐藥變遷情況進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本及菌株來源 2009年9月～2012年8月ICU各類送檢標(biāo)本(包括呼吸道、血液、尿液、引流液、腦脊液及胸腹水等)中，分離出613株病原菌。排除同一患者相同部位先后分離的重復(fù)菌株。將上述送檢標(biāo)本按送檢時間劃分為3個年度，2009年9月～2010年8月為2010年度，2010年9月～2011年8月為2011年度，2011年9月～2012年8月為2012年度。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗鑒定方法均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。分離所得菌株按常規(guī)方法培養(yǎng)，采用紙片法或MIC法測定3年來G－桿菌對11種常用抗菌藥物的敏感性。細菌鑒定采用西門子自動細菌鑒定儀進行測定，根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測 采用CLSI推薦的表型篩選及確認試驗，用頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸，頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸兩組紙片同時進行檢測。頭孢噻肟(或頭孢他啶)加克拉維酸的MIC值比頭孢噻肟(或頭孢他啶)的MIC值小8倍或8倍以上即判ESBLs陽性。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET 5.6統(tǒng)計軟件分析。采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 檢出的病原菌來自呼吸道標(biāo)本占81%，血液標(biāo)本8%，來自其他體液標(biāo)本(胸、腹水、膽汁、腦脊液、尿液等)11%。3個年度共檢出G－桿菌461株，其中鮑曼不動桿菌131株(28.4%)，居首位，銅綠假單胞菌111株(24.1%)，肺炎克雷伯菌83株(18%)，大腸埃希菌 50株(10.8%)。3個年度共檢出革蘭陽性菌60株，以金黃色葡萄球菌為主，其次為凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌;真菌60株，主要以白色念珠菌為主。

2.2 常見G－桿菌對抗菌藥物的敏感性 見表1。非發(fā)酵菌中對銅綠假單胞菌敏感率較高的抗菌藥物分別為頭孢他啶、亞胺培南、氨曲南、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑和環(huán)丙沙星，總體敏感性有逐年上升的趨勢。鮑曼不動桿菌對眾多抗菌藥物均顯示耐藥，僅頭孢哌酮/舒巴坦對其抗菌活性最強，敏感率維持在65%以上，其他抗菌藥物的敏感率均未超過32%，其中鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率高達73.3%，且逐年升高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南和阿米卡星的敏感性最高，均能達到90%以上。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能明顯增加β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的活性，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率均維持在80%左右。氨曲南、頭孢吡肟和第三代頭孢菌素類藥物對大腸埃希菌的敏感率始終低于15%，而對肺炎克雷伯菌的耐藥率在54.5% ～68.2%，并且有逐年上升的趨勢。喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星對大腸埃希菌的敏感率雖有升高，但只有45%，但對肺炎克雷伯菌的敏感率由64.3%升高至85.7%。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率始終在90%左右，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率則由50%下降至36.36%。

表1 2010、2011、2012年度4種常見G－桿菌對11種常用抗菌藥物的敏感性(%)

3 討論

在ICU中，由于抗生素使用壓力大、患者病情重、住院時間長、植入性設(shè)備使用多等特殊性，患者更易發(fā)生醫(yī)院感染，分離的菌株耐藥性也高于普通病房，多藥耐藥菌的增加更為顯著。總體看，耐藥G－菌在ICU占很大比例，在不同地區(qū)其耐藥率均呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是多藥耐藥菌株分離率的上升更值得關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌已躍升至最常見G－桿菌的首位，其次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，其中非發(fā)酵革蘭陰性菌多于腸桿菌科細菌，鮑曼不動桿菌已經(jīng)超過銅綠假單胞菌，成為ICU感染的首位致病菌，此與國內(nèi)外ICU監(jiān)測結(jié)果相似［4，5］。非發(fā)酵菌的耐藥機制復(fù)雜，耐藥基因突變、外膜蛋白表達下降、內(nèi)膜上多藥外排泵高表達、產(chǎn)生滅活酶等多種機制導(dǎo)致耐藥［6］。碳青霉烯類作為對G－桿菌抗菌活性最強的抗菌藥物被廣泛應(yīng)用，最終導(dǎo)致其耐藥性上升，且常伴隨著對氨基糖苷類、喹諾酮類和廣譜β-內(nèi)酰胺類等藥物耐藥。多項研究結(jié)果顯示應(yīng)用氟喹諾酮和β內(nèi)酰胺類是導(dǎo)致多藥耐藥菌感染的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，3個年度中抗假單胞菌的抗菌藥物對銅綠假單胞菌依舊保持較高的敏感性，在臨床中優(yōu)先、聯(lián)合應(yīng)用不僅能達到較好的抗菌效果，也能減少耐藥菌株的產(chǎn)生。而鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物，包括氨基糖苷類、喹諾酮類和廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物都耐藥，并且其容易獲得優(yōu)勢生長，在住院患者中定植率高達75%。亞胺培南曾對不動桿菌有較高的抗菌活性，但由于IMP型金屬酶或OXA型碳青霉烯酶的產(chǎn)生使細菌耐藥性逐年增加。針對治療碳青霉烯耐藥的不動桿菌感染，美國胸科協(xié)會(ATS)和美國感染病協(xié)會(IDSA)的HAP指南中推薦多黏菌素E［7］。舒巴坦對不動桿菌具有抗菌活性，碳青霉烯類抗生素聯(lián)合利福平、阿米卡星或舒巴坦可考慮用于多藥耐藥鮑曼不動桿菌的治療［8］。

本研究結(jié)果顯示，碳青霉烯類抗生素對腸桿菌科細菌仍具有最高的抗菌活性，未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌。除了ESBLs外，AmpC酶也是引起腸桿菌科細菌多藥耐藥的主要因素。頭孢吡肟和碳青霉烯類藥物被認為對產(chǎn)AmpC酶的細菌有較好抗菌活性，但頭孢吡肟的療效在不同動物實驗中有所差異，某些實驗中其療效遠低于碳青霉烯類抗生素，并且近年也發(fā)現(xiàn)某些菌株同時產(chǎn)AmpC酶和ESBLs，使得頭孢吡肟耐藥性上升，因此臨床使用頭孢吡肟進行治療時需謹(jǐn)慎［9］。

分析發(fā)現(xiàn)，抗生素使用和入住ICU是耐藥性產(chǎn)生常見的危險因素［10，11］。本研究發(fā)現(xiàn)，G－桿菌對大多數(shù)抗生素的耐藥率呈逐年下降趨勢，產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細菌分離率也有一定程度的減少，其原因可能是抗菌藥物分級管理對不同級別抗菌藥物處方權(quán)的嚴(yán)格限制和手術(shù)預(yù)防性抗生素指針及使用時間的明確，減少了廣譜抗生素的使用量及濫用情況。但抗生素處方限定往往導(dǎo)致非限制抗生素的使用代償性增加，造成抗生素耐藥的飄移而非消除，可能出現(xiàn)新的抗生素耐藥情況;且由于多種抗生素可能影響病原菌的藥敏情況，因此限定單一抗生素并不能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)總體抗生素耐藥病原菌，減少耐藥菌的產(chǎn)生和暴發(fā)流行需要多種措施綜合干預(yù)，包括注重抗生素優(yōu)化和處方干預(yù)策略［12］，強調(diào)針對感染危險因素應(yīng)用多種非抗生素策略(手部清潔、注意單位隔離、與人工氣道和機械通氣的相關(guān)策略、消化道相關(guān)控制策略等)［13］;并加強細菌耐藥性監(jiān)測，了解耐藥性變遷趨勢。

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