特重度燒傷休克期患者伴行股動脈、股靜脈血氣指標監測及意義

王車江，劉洪霞，堵亞茹，馮建科，張慶富

(河北醫科大學第一醫院，石家莊050031)

特重度燒傷休克期的治療非常關鍵，休克期度過不平穩會導致內臟并發癥和感染。液體復蘇是燒傷休克的主要治療措施，目的是改善組織缺氧。動脈血氣分析常作為判定低氧程度的依據，其不僅取決于組織供氧量，還取決于組織的攝氧能力。2007年4月～2012年4月，我們對23例特重度燒傷合并吸入性損傷患者休克期伴行股動、靜脈血氣指標進行了檢測，探討其對休克復蘇治療的指導意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為23例特重度燒傷合并吸入性損傷患者，燒傷總面積均≥90%TBSA，其中Ⅲ度≥50%TBSA，均合并吸入性損傷。患者既往體健，本次無復合傷。均于傷后3 h內送至我院，入院后予氣管切開置管，維持呼吸道通暢，同時予液體復蘇治療。液體復蘇方案中晶體液以乳酸鈉林格注射液為主，膠體液以新鮮冰凍血漿為主，適當輸入聚明膠肽注射液(＜1 500 mL/d)，水份以5%葡萄糖液為主;具體補液根據患者神志、心率、血壓、尿量、外周循環狀態等調整;均予靜脈抗炎對癥支持治療。

入院即刻予左側股動脈、股靜脈置管，行動脈壓動態監測，于入院即刻，傷后24、48 h于左側股動脈及股靜脈抽血進行血氣分析。23例患者中死亡9例(死亡組)均為男性，年齡(44±13)歲，燒傷總面積(95±4)%TBSA。治愈14例(治愈組)，其中男13例、女1例，年齡(42±10)歲，燒傷總面積為(93±4)%TBSA。兩組一般資料及燒傷面積比較無統計學差異。

1.2 觀察指標 ①血氣指標:包括入院即刻，傷后24、48 h三個時相的動脈和靜脈血氧分壓(PaO2和PvO2)、動脈和靜脈血二氧化碳分壓(PaCO2和Pv-CO2)、動脈和靜脈血氧分壓差值(AVPO2)、靜脈和動脈血二氧化碳分壓差值(VAPCO2);②休克期液體入量和尿量。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件行統計學處理。計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣指標 兩組三個時相PaO2、PaCO2比較見表1;PvO2和PvCO2比較見表2;AVPO2和 VAPCO2比較見表3。

表1 兩組各時相PaO2和PaCO2比較(mmHg，ˉx±s)

表2 兩組各時相PvO2和PvCO2比較(mmHg，ˉx±s)

表3 兩組各時相AVPO2及VAPCO2比較(mmHg，ˉx±s)

2.2 休克期液體入量和尿量 死亡組傷后第1個24 h液體入量明顯高于治愈組，尿量無統計學意義。傷后第2個24 h液體入量和尿量無統計學意義。結果見表4。

表4 兩組休克期液體入量和尿量比較(mL，ˉx±s)

3 討論

關于燒傷休克復蘇是否糾正了組織的乏氧代謝，很多學者認為可從血流動力學、血液流變學等方面進行監測，但由于技術難度大及醫院條件限制等，沒有得到普及。Holm等［1］報道，追求血流動力學指標值的正常是導致過量補液的主要原因之一，而過量補液并不能獲得正常的心排出量和前負荷。動脈血氣分析是反映休克復蘇是否有效的較為敏感的指標，能評價機體的酸堿狀態，也是判斷肺功能的重要指標，但只有在心功能正常或組織血流灌注正常時，動脈血氣分析才可以評價組織的缺氧程度。休克時，靜脈血氣監測結合VAPCO2會彌補動脈血氣分析的不足，且中心靜脈血和動脈血的PCO2差值被認為能評估患者是否有足夠的靜脈血流量帶走外周組織產生的CO2［2］，因此動脈血氣結合靜脈血氣分析會對臨床治療有指導作用［3］。股動脈、股靜脈為下肢供血和回流的主要血管，對伴行股動脈及股靜脈進行血氣分析，能直接了解下肢的氧供和氧耗，間接反映全身的缺氧情況。由于抽取混合靜脈血比較困難，本研究我們進行伴行股動脈、股靜脈置管、定時抽血并比較兩者的差值。從動脈血氣分析結果看，兩組傷后48 h內均不存在低氧血癥;死亡組雖入院即刻PaCO2高于治愈組，但在正常值范圍內;傷后24 h其PaCO2不僅高于治愈組，亦高于正常值。結合液體的入量分析，傷后第1個24 h內死亡組液體入量明顯多于治愈組，可能是過多的液體引起了肺水腫，造成CO2彌散困難。

本研究兩組AVPO2、PaO2比較無顯著差異，故推斷兩組供氧量及組織細胞、毛細血管間進行氣體交換時氧的彌散量無明顯區別。關于死亡組Pv-CO2、VAPCO2高于治愈組，有學者指出［4］，動靜脈PCO2差值代表血液流經組織時細胞有氧代謝所產生的PCO2壓，該值增加提示組織存在缺氧而無法進行充分的有氧代謝。據此推測，死亡組患者組織仍存在缺氧;再結合死亡組第一個24 h的液體入量較治愈組約多3 000 mL，可認為過量補液引致細胞間隙水腫不但不能糾正細胞缺氧，反可使其加重［5］。有學者提出燒傷休克期尿量宜控制在80～100 mL/h［6］，死亡組傷后第 2個 24 h尿量為 112 mL/h，與補液量多應有一定關系。

總之，重度燒傷休克期復蘇治療過程中過量補液可導致伴行動靜脈血氣指標改變，從而影響患者預后;此過程中監測伴行動、靜脈氧代謝指標有重要的臨床意義。

［1］Holm C，Mayr M，Tegeler J，et al.A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation［J］.Burns，2004，30(8):798-807.

［2］Vallee F，Vallet B，Mathe O，et al.Central venous-to-arterial carbon dioxide difference:an additional target for goal-directed therapy in septic shock［J］.Int Care Med，2008，34(12):2218-2225.

［3］葉紀錄.中心靜脈血氣分析評估失血性休克病人酸堿平衡的意義［J］.中華急診醫學雜志，2004，13(7):490-491.

［4］ Lamia B，Monnet X，Teboul J.Meaning of arterio-venous PCO2difference in circulatory shock［J］.Minerva Anistesiol，2006，72(6):597-604.

［5］肖光夏.再論腹腔間隙綜合征［J］.中華燒傷雜志，2008，24(2):81-83.

［6］盛志勇，郭振榮.危重燒傷治療與康復學［M］.北京:科學出版社，2000:66.