呼吸危重癥監護室老年患者中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素分析

張明周，羅莉，王長征，吳學玲

（重慶市第三軍醫大學新橋醫院呼吸科，呼吸病研究所，重慶 400037）

中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）是危重癥患者生命體征監測、補液、全胃腸外營養以及輸入各種救治藥物的重要通路。但隨著CVC在ICU中的廣泛應用，導管相關性血流感染（central venous catheter－related bloodstream infection，CRBSI）成為院內獲得性感染的主要原因之一，不僅導致患者住院時間延長，還增加住院治療費用及病死率。減少CRBSI的發生，對降低由此導致的住院治療費用及病死率有著重要的臨床意義。因此本研究將通過分析我院呼吸危重癥監護室（RICU）CRBSI的臨床特征，采用回顧性、病例對照的研究方法找到CRBSI的危險因素，通過避免可能的危險因素降低CRBSI的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月～2012年12月入住本院呼吸ICU并接受中心靜脈置管的老年患者（年齡≥60歲）40例，年齡60～91歲，平均年齡（74.9±9.1）歲，其中女性9例，男性31例，依據診斷分為CRBSI組和非感染組，診斷依據《血管內導管相關感染診斷和處理臨床指南：美國感染病學會2009年更新》［1］：有留置靜脈導管史，臨床出現不明原因發熱（體溫＞38.5℃）、寒戰，外周血象升高，導管尖端及血培養至少可獲得1個陽性結果；導管端經半定量培養≥15個菌落／導管段，或定量培養≥10個菌落／導管段，具有臨床感染跡象，并且與外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌，無其他明確的感染源。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 收集患者臨床資料：基本資料、基礎疾病、感染前住院時間、致病菌、感染前抗菌藥物使用情況、置管部位、操作人員、易感因素和轉歸等指標，并進行回顧性分析，對CRBSI組及非感染組進行比較。

1.2.2 統計學方法 利用SPSS軟件進行數據錄入和處理，計量資料以均值±標準差（±s）表示，兩組比較用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，對相關危險因素進行單因素和多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 診斷及病原學資料

在收集的40例患者中，20例診斷為CRBSI，均為血培養結果陽性患者，其中鮑曼不動桿菌11例、肺炎克雷伯菌2例、金黃色葡萄球菌、嗜麥芽假單胞菌、表皮葡萄球菌、光滑念珠菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌各1例。余20例在我院呼吸科ICU住院期間均有CVC留置，但無CRBSI。

2.2 人口學資料

CRBSI組患者平均年齡（74.2±2.2）歲，男性17例，女性3例，平均導管留置時間（20.8±3.6）d；非感染組患者平均年齡（75.6±1.8）歲，男性14例，女性6例，平均導管留置時間（15.6±2.8）d。兩組患者在年齡、性別及住院天數等方面比較差異無統計學意義（見表2）。

2.3 基礎疾病情況

兩組患者基礎疾病比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 基礎疾病種類比較

2.4 臨床特點比較

CRBSI組在碳青霉烯類抗生素、操作者人員熟練程度、置管部位、低白蛋白血癥、貧血程度及APACHEII評分方面與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01）（見表2）。

表2 兩組臨床特點比較

2.5 危險因素分析

我們將表2中差異有統計學意義的因素用單因素的Logistic回歸計算，預計真菌感染的風險OR值，結果顯示碳青霉烯類抗生素、操作者人員熟練程度、置管部位、低白蛋白血癥及高APACHEII評分是預計CRBSI的重要因素，依據OR值大小，影響因素依次為操作者、低白蛋白血癥、碳青霉烯類抗生素、置管部位、APACHEII評分（見表3）。

表3 CRBSI危險因素（單因素分析）

由于上述危險因素可能相互影響，我們對這些因素利用多因素Logistic回歸進行校正，計算出預后的獨立危險因素，結果顯示操作者、碳青酶烯類抗生素、低白蛋白血癥、高APACHEII評分是CRBSI的獨立危險因素（見表4）。

表4 CRBSI危險因素（多因素分析）

2.6 預后情況

兩組比較分析顯示：相關系數絕對值＞0.5，提示感染與預后呈負性顯著相關，與對照組相比，CRBSI組患者預后較差（見表5）。

表5 預后組間比較

3 討論

CRBSI是ICU常見院內感染之一，我院呼吸科ICU 2010年1月～2012年12月住院患者CRBSI發生率密度為16.7／1 000導管日，與國內外相關資料相近［2，3］。

基礎疾病是否是CRBSI獨立危險因素，目前國內外相關資料尚有爭議［4－6］，本研究中，基礎疾病種類及是否合并糖尿病方面比較結果證實，兩組患者差異無統計學意義，提示基礎疾病非CRBSI危險因素，究其原因可能與我科ICU收治的老年患者病種單一（以COPD及結核性肺毀損為主）有關。

病原學分析提示，我科ICU CRBSI致病菌以非發酵菌和產超廣譜酶的革蘭氏陰性菌為主，與國內外相關文獻報道的70%以上為革蘭陽性球菌或耐藥腸桿菌為主的結果［7－9］均有差異。我們分析認為呼吸專科ICU抗生素使用強度較高，常見社區或院內獲得性致病菌、革蘭氏陽性球菌在老年患者“重拳猛擊”治療方法中已經驗性覆蓋，使不能覆蓋的非發酵菌等病原菌比率增加；同時較少使用全胃腸外營養致腸道移位感染少、反復住院的老年患者為主等因素導致呼吸?？艻CU CRBSI致病菌與他科ICU可能存在差異。

臨床特點方面，本研究結果證實兩組患者在碳青霉烯類抗生素、操作者人員熟練程度、低白蛋白血癥、貧血程度及APACHEII評分方面與對照組比較差異有統計學意義，在年齡、性別、導管留置時間、有無免疫抑制藥物使用、機械通氣、是否完全腸外營養、留置尿管等方面差異無統計學意義。研究結果提示，上述方面可能是CRBSI發生的高風險因素，其后的風險回歸分析證實，除貧血程度外，其它各項指標均可能為CRBSI的獨立危險因素。

碳青霉烯類抗生素作為CRBSI的獨立危險因素，其機制我們考慮如下：其一，使用碳青霉烯類抗生素患者病情可能較普通廣譜抗生素患者重，而多重回歸分析結果提示APACHEII評分與本因素無關，排除兩因素相互影響可能；其二，用碳青霉烯類抗生素在殺滅敏感細菌的同時，破壞了體內的微生態平衡，導致非敏感菌繁殖，如前所述，大部分CRBSI致病菌為碳青霉烯類抗生素不能覆蓋的非發酵菌和葡萄球菌，但同時并未減少CRBSI發生率。因此，筆者認為除加強手衛生避免上述病原菌在病人中傳播外，應嚴格把控碳青霉烯類抗生素的使用，以降低由此導致的CRBSI發生率。

由于我科有大量氣管切開患者，經頸內中心靜脈置管容易造成CRBSI發生，因此我科多采用經鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。本研究顯示我科2個常用置管部位及操作熟練程度比較，CRBSI發生率差異無統計學意義，而在其后多因素分析排除置管部位為獨立危險因素，與目前已有研究結果有出入［10，11］。因初學者更多選擇安全性較高的股靜脈置管，同時如果操作者經驗少、操作技術不嫻熟，導致操作時間延長，反復穿刺致局部組織損傷加重，造成致病菌在損傷部位定植，并發CRBSI的概率增高［11－14］。筆者認為上述原因可能導致置管部位與操作熟練程度相互影響，使置管部位排除在獨立危險因素之外。因此在加強低年資醫師教育、操作訓練的同時，選擇經鎖骨下靜脈置管同樣可降低CRBSI發生率［10］。

值得注意的是，在本研究中，導管留置時間未證實為CRBSI發生危險因素，與現有大量資料不同［3，6，7，9］，筆者認為可能與呼吸?？艻CU 患者置管時間長，脫機困難，其病情較中心ICU患者輕有關，其后的APACHEII評分與感染風險相關研究結果亦支持此種猜測，但仍需進一步多中心研究證實。

綜上所述，本研究證實碳青霉烯類抗生素、操作者人員熟練程度、低白蛋白血癥及APACHEII評分是評估呼吸科ICU老年患者CRBSI的危險因素，在治療過程中應警惕這些危險因素，及早干預可能減少CRBSI發生。而本研究以我院資料為基礎，存在一定局限性，可聯合本地區其它醫院進行下一步多中心研究，以指導臨床工作。

［1］鄒鶴娟，李光輝，鄒鶴娟，等.血管內導管相關感染診斷和處理臨床指南：美國感染病學會2009年更新［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（2）：81－84.

［2］Rosenthal VD， Maki DG，Salomao R，et al.Deviceassociated nosocomial infections in 55intensive care units of 8 developing countries［J］.Ann Intern Med，2006，145（8）：582－591.

［3］同俏靜，莊一渝，王文元.ICU導管相關性血流感染危險因素分析及對策［J］.中華護理雜志，2008，43（2）：177－179.

［4］Rijnders BJ，Van Wijngaerden E，Vandecasteele SJ，et al.Treatment of long－term intravascular catheter－related bacteraemia with antibiotic lock：randomized，placebocontrolled trial［J］.Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2005，55（1）：90－94.

［5］Slobbe L，Doorduijn JK，Lugtenburg PJ，et al.Prevention of catheter－related bacteremia with a daily ethanol lock in patients with tunnelled catheters：a randomized，placebocontrolled trial［J］.PLoS One，2010，5（5）：e10840.

［6］劉大鷹，謝正福，施煥中，等.重癥監護病房與非重癥監護病房中心靜脈導管相關感染的對比研究［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2006，5（3）：162－167.

［7］朱冰，鄒自英，龔揚彬，等.靜脈導管留置針臨床感染致病菌及危險因素分析［J］.四川醫學，2009，30（3）：402－403.

［8］楊鈞，程芮，公靜，等.抗感染中心靜脈導管在減少導管相關性感染和細菌定植中的臨床隨機對照研究［J］.中華臨床感染病雜志，2011，4（3）：139－143.

［9］Rosenthal VD， Maki DG，Salomao R，et al.Deviceassociated nosocomial infections in 55intensive care units of 8 developing countries［J］.Ann Intern Med，2006，145（8）：582－591.

［10］Lorente L，Henry C，Martín MM，et al.Central venous catheter－related infection in a prospective and observational study of 2，595catheters［J］.Crit Care，2005，9（6）：R631－R635.

［11］Moretti EW，Ofstead CL，Kristy RM，et al.Impact of central venous catheter type and methods on catheter－related colonization and bacteraemia［J］.J Hosp Infect，2005，61（2）：139－145.

［12］章小飛，孫美蓉.外科術后中心靜脈導管相關性感染危險因素調查分析與對策［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（6）：793－794.

［13］林樂清，徐立群，王斌.危重病患者中心靜脈導管相關性感染的調查及防治［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（8）：916－917.

［14］潘騰飛，周嬌萍，鄭宏.鮑曼不動桿菌中心靜脈導管相關性血行感染情況和影響分析［J］.中國醫藥導報，2013，10（19）：54－56.