腹腔鏡根治術(shù)對進展期胃癌患者生活質(zhì)量及血清糖類抗原72－4的影響

黃平，蔡國豪，周衛(wèi)平

（海南省人民醫(yī)院胃腸外二科，海口 570311）

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，腹腔鏡設(shè)備的改進以及超聲刀、結(jié)扎束的使用，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌已成為胃腸外科發(fā)展的一種趨勢，有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)之勢［1］，但是對是否能通過腹腔鏡對進展期胃癌行根治性手術(shù)尚未達成共識。在腫瘤根治的要求下，腹腔鏡下是否能清掃淋巴結(jié)成為爭議的焦點［2］，而血清糖類抗原72－4（CA72－4）與胃腸腫瘤的分期及預(yù)后有明確的關(guān)系［3］。本研究主要探討了腹腔鏡和開腹手術(shù)對進展期胃癌患者生活質(zhì)量和血清CA72－4的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年4月～2012年12月本院收治的行手術(shù)治療的進展期胃癌患者86例，所有患者術(shù)前均行電子胃鏡及病理檢查確診為胃癌，且術(shù)前行胸X線片、腹部超聲及上腹部計算機斷層掃描（CT）檢查。排除妊娠期、病危期不能接受手術(shù)治療者；發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和周圍臟器大面積浸潤者；TNM為Ⅰ期和Ⅳ者。將患者隨機分為觀察組45例和對照組41例，其中觀察組男29例，女16例；年齡33～72歲，平均（55.3±6.7）歲；病理組織類型：黏液腺癌3例，低分化腺癌26例，中分化腺癌11例，高分化腺癌5例；TNM分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期25例。對照組男28例，女13例；年齡30～78歲，平均（54.9±6.2）歲；病理組織類型：黏液腺癌2例，低分化腺癌22例，中分化腺癌13例，高分化腺癌4例；TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期26例。兩組患者性別、年齡、病理分型、TNM等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用開腹手術(shù)：上腹正中15～20cm至臍的切口在全麻后進行常規(guī)切除，要求按胃癌D2根治術(shù)，行Ⅰ或Ⅱ式吻合，腹腔清洗，放置引流管后關(guān)腹。觀察組行腹腔鏡根治術(shù)：根據(jù)常規(guī)開腹手術(shù)進行術(shù)前準備，氣管插管行全身麻醉，患者以人字體位仰臥。手術(shù)采用5孔法，直徑10mm Trocar在臍下緣插入，氣腹建立后將壓力維持為12mmHg（1mmHg＝0.1333kPa），腹腔鏡插入探查有無肝臟、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。主操作孔為腋前線左肋緣下，3個5mm的Trocar分別在左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線平臍及右肋緣鎖骨中線插入，作為輔助操作孔。大網(wǎng)膜游離從橫結(jié)腸中部向脾進行，第4、6組淋巴結(jié)清掃位于胃大彎遠端胃網(wǎng)膜右血管周圍、胰腺被膜前及橫結(jié)腸系膜前葉。脾曲游離，夾閉胃網(wǎng)膜左動、靜脈后在根部將胃短血管切斷。胃底向上游離至賁門部，胃部的后方將胃大彎向上翻起顯露，將其分離沿胰腺前被膜至胃左動、靜脈根部，夾閉后切斷并進行第7組淋巴結(jié)清掃，在胃前面肝臟下方清掃胃小網(wǎng)膜至賁門右側(cè)第1、3、12a組淋巴結(jié)，解剖賁門的兩側(cè)及后方清掃第2組淋巴結(jié)，向右分離肝總動脈并清掃第8組淋巴結(jié)，11組淋巴結(jié)的清掃在向左游離至脾動脈時進行，向上游離胃后方并清掃第9組淋巴結(jié)。5cm的輔助切口在上腹部正中進行，將胃拖出腹腔，切除胃大部分組織，胃腸吻合用吻合器進行，間斷縫合吻合口漿肌層以便將吻合口張力減少，引流管放置引流。

術(shù)前1d及術(shù)后第14天采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定CA72－4，兩組均采集空腹肘靜脈血5mL，室溫放置1 h，3 000r／min，離心10min，2個干燥試管中留取血清，置于－80℃冰箱保存待測。儀器為日立7170S，試劑為北京利德曼試劑及配套校準品，嚴格按照說明書操作。

1.3 療效評定

應(yīng)用Spitzer生活質(zhì)量（QOL）總體評分量表對患者QOL進行評定，包括日常生活、健康、活動、支持及精神5個主題，各主題得分范圍為0～2分，總分為0～10分，得分越高，表明QOL越高，術(shù)后6個月進行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用x2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，獨立樣本采用t檢驗，應(yīng)用非參數(shù)檢驗中的Wilcoxon秩和檢驗不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組患者術(shù)中出血量及住院時間顯著少于對照組，而手術(shù)時間顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

與對照組比較，＊＊P＜0.01

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2.2 兩組治療前后血清CA72－4比較

兩組患者治療后血清CA72－4水平均較治療前明顯下降（P＜0.01）；觀察組治療后血清CA72－4水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（見表2）。

2.3 兩組治療前后QOL比較

兩組患者治療后QOL評分均較治療前升高，但觀察組升高更為顯著（P＜0.01）；觀察組治療后QOL評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（見表3）。

表2 兩組患者治療前后血清CA72－4比較（±s）（ng／mL）

表2 兩組患者治療前后血清CA72－4比較（±s）（ng／mL）

與治療前比較，＊＊P＜0.01；與對照組比較，＃＃P＜0.01

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表3 兩組患者治療前后QOL比較（±s）

表3 兩組患者治療前后QOL比較（±s）

與治療前比較，＊＊P＜0.01；與對照組比較，＃＃P＜0.01。

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3 討論

進展期胃癌的標準術(shù)式是胃大部分切除加第1、2站淋巴結(jié)清掃術(shù)（即D2根治術(shù)），切除范圍包括部分胃的1個適度范圍、大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊、第1和第2站淋巴結(jié)切除手術(shù)。日本參照這個手術(shù)標準，使胃癌患者術(shù)后5年生存率由41.2%上升至63.8%［4］。近年來由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來越多地被用于治療胃癌。

腹腔鏡手術(shù)使用冷光源提供照明，將直徑為3～10mm的腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像運用數(shù)字攝像技術(shù)通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且在專用監(jiān)視器上實時顯示。醫(yī)師通過患者器官不同角度的圖像分析判斷患者的病情，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術(shù)。現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌治療中的價值已經(jīng)得到認可。我國確診的胃癌患者約90%已達進展期，對于進展期胃癌，隨腹腔鏡操作技術(shù)的發(fā)展，正逐步成為其適應(yīng)癥之一［5］。目前報道［6］顯示，進展期胃癌行腹腔鏡D2根治性手術(shù)能夠達到與開腹手術(shù)相當?shù)呐R床療效，且安全可行。王自強等［7］的研究提示，雖然腹腔鏡胃癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)耗時長，但術(shù)后仍有許多優(yōu)點（如創(chuàng)傷小、出血少、安全、術(shù)后恢復(fù)快等）。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)中出血量及住院時間顯著少于對照組，而手術(shù)時間顯著長于對照組，這與上述研究結(jié)果一致。

癌癥的1個關(guān)注點是減少復(fù)發(fā)，CA72－4為大分子質(zhì)量粘蛋白類癌胚胎抗原，主要存在于胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等腫瘤中。連續(xù)檢測胃癌患者血清CA72－4含量表明，檢測殘余腫瘤時CA72－4作用較大，胃癌術(shù)后監(jiān)測CA72－4水平有助于早期發(fā)現(xiàn)胃癌復(fù)發(fā)情況。有研究［8］顯示，CA72－4與胃癌患者腫瘤分期、腹膜受累、漿膜受累、肝轉(zhuǎn)移和術(shù)后生存期縮短相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清CA72－4水平均較治療前明顯下降，但觀察組治療后血清CA72－4水平降低幅度顯著大于對照組，提示觀察組患者腫瘤復(fù)發(fā)少于對照組，這可能與腹腔鏡有一定放大效應(yīng)，能更加精細地解剖組織，減少對周圍組織的干擾及對腫瘤機械性的刺激，導(dǎo)致游離過程中基本上不接觸、擠壓腫瘤組織有關(guān)。同時腫瘤細胞可以被超聲刀的熱效應(yīng)殺傷，致分離時脫落的細胞死亡［9］。

對于癌癥患者，QOL近年來日益受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。在治療后的不同時期，術(shù)后QOL的評估資料能夠?qū)颊哌M行定量測量，能綜合反映患者身體、心理、社會等多方面的健康狀況，為臨床效果評估提供了一種新方法［10］。Kim等［11］將164例接受腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)的早期胃癌患者隨機分組，觀察兩組術(shù)后3個月的QOL，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)對于患者生理和情感等方面影響輕微，可明顯改善患者QOL。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后QOL評分均較治療前升高，但觀察組升高更為顯著。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快，能有效改善進展期胃癌患者的QOL，降低血清CA72－4水平。

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