農村牧區全科醫師崗位培訓化整為零教學方式的探索

王志強，郎衛紅，楊艷紅，尚永軍

（1.赤峰學院 醫學院；2.赤峰學院 附屬醫院，內蒙古 赤峰 024000）

21世紀到來之前，世界衛生組織與世界家庭醫生組織共同指出：全科醫生與?？漆t生的比例應至少達到1：1，才能滿足民眾對基層衛生保健的需要和需求[1].由此，加速發展全科醫學，培養適應民眾需要的全科醫生，已成為世界各國發展基層醫療保健服務的重要任務.1997年1月25日《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》，針對我國衛生保健的實際需要，明確提出了“積極發展社區衛生服務和加快發展全科醫學、培養全科醫生”的指示，2009年4月國務院正式公布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出了要加強全科醫學教育，加大對基層醫療衛生人才的培養力度，提高基層醫療服務水平和質量.就我國目前基層醫療服務機構的設置、分布和醫護人員比例狀況，遠遠不能滿足基層衛生服務的需求，而通過全科醫學教育培養出的全科醫生，補充到基層醫療衛生服務機構中，亦很難解決全科醫師較大的缺口.那么如何通過全科醫師在崗或轉崗培訓，使我國目前大部分基層衛生人員順利轉型，達到全科醫師的基本要求，以滿足日益增長的社區衛生服務和居民健康的需求，成為我們目前和今后相當長時期內應不斷努力探索和實踐的方向和最終目標[2].

我們作為赤峰市全科醫學臨床培訓基地，2008年至今完成了三屆全科醫師崗位培訓的全科醫學理論及臨床實踐技能培訓的任務.培訓中針對偏遠農牧區集中學習相對困難的情況，采取化整為零的教學方式，下派師資進行培訓，同時指導基本醫療及健康檔案等公共衛生服務項目，取得了良好的教學效果，確保了教學質量.

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取2009年～2011年三屆全科醫師崗位培訓中的12個農牧區基層衛生院，三年合計80名學員，其中實驗組6個農牧區基層衛生院38人，對照組6個農牧區42人，兩組間學員的年齡、性別、民族、基礎學歷、工作年限、培訓前基礎知識、實踐技能考核成績、所在衛生院的規模、轄區人口數等資料通過均衡性檢驗無統計學差異（P>0.05）.

1.2 研究方法

（1）所有學員填寫自然信息表，內容涵蓋姓名、性別、學歷、工作年限、轄區人口、轄區疾病譜、所在衛生院的規模等信息.

（2）以全科醫師理論及技能考試大綱為出題標準，以歷屆全科醫師理論及技能考試試卷為模板，對所有學員于培訓前期進行考核.

（3）抽取參加過全科醫學相關培訓結合下鄉幫扶的老師全員集體備課，進一步熟悉衛生部全科醫學培訓中心的《全科醫師崗位培訓系列視聽教材》，形成教學計劃及教案.

（4）實驗組師資下放到農牧區衛生院，老師講授并結合視頻教材，工作中隨機指導基本醫療、預防保健、康復等六位一體的服務職能.對照組學員集中理論學習、集中臨床與社區實踐.

（5）每年對每個農牧區進行居民滿意度調查，并統計基層公共衛生服務項目績效考核成績.

（6）整理兩組材料，并做統計學分析.

1.3 統計學方法

本課題采用SPSS14.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差)的形式表示，進行統計學的t檢驗、X2檢驗.以α=0.05作為檢驗水準.

2 結果

2.1 兩組學員培訓期間培訓前后理論與技能考試成績的結果比較見表1：

表1 實驗組與對照組培訓前后理論與技能考試結果比較

實驗組與對照組學員培訓前后理論成績比較，差異沒有統計學意義（t=1.03,P?0.05），培訓前后實踐技能考試成績比較，差異有統計學意義（t=2.40,P>0.05）.

2.2 實驗組學員培訓期間出勤率100%，對照組學員培訓期間出勤率85.70%，組間比較有統計學意義（X2=5.86，P<0.05）；教師授課質量評價組間比較無統計學意義（X2=0.85,P<0.05）；培訓后居民滿意度調查，實驗組滿意度93.97%（109/116），對照組滿意度85.71%（108/126），兩組間比較差異有統計學意義（X2=7.25，P<0.05）.

2.3 兩組學員所在衛生院公共衛生服務項目:診療規范操作、處方合格率、醫療安全、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率及重性精神疾病患者規范管理率等內容績效考核結果比較見表2：

實驗組與對照組所在基層衛生院診療規范操作、處方合格率、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率及重性精神疾病患者規范管理率組間比較差異有統計學意義（P?0.05）.而兩組間醫療安全項目得分上的差異沒有統計學意義（P?0.05）.

表2 實驗組對照組學員培訓后公共衛生服務項目情況的比較

3 討論

20世紀以前及初期，做為全科醫學原始形態的通科醫生是各國醫療界的主體，當時有80%左右有正式職業的醫生都是通科醫生，他們在社會上備受尊敬，而隨著醫學?？苹陌l展，通科醫生逐漸遭到冷落.到了20世紀50年代后期，由于人口老齡化進程的加快、慢性病和退行性疾病患病率的上升，以及醫療費用的上漲、就醫不便和照顧不完整等問題的日益突出，通科醫生重新得到重視，并在基本醫療的基礎上賦予了新的內涵和使命.自此，也改變了通科醫生“只通不專，缺乏專業訓練”的印象，并將通科醫生改為全科醫生和家庭醫生.我國的全科醫學與社區衛生服務事業起步較晚，80年代后期才從國外系統引進全科醫學的理論，全科醫學教育的全面啟動則是與1998年全國醫學教育工作會議的召開[1]為序幕.就我國目前基層醫療機構分布、醫護人員構成狀況及轄區居民對基層衛生服務的迫切需要而言，全科醫學的教育有了崗位培訓、轉崗培訓和規范化培訓等幾種模式.對基層醫生進行全科醫學崗位培訓，培養具有理論基礎與臨床實踐技能的全科醫師，使其在較短時間內獲得全科醫學的知識和技能，是解決我國基層衛生服務人才不足的有效途徑[4].我們在培訓前期的摸底調查中發現，偏遠農牧區轄區居民平均在2萬人口，而基層衛生院的中西醫臨床醫生平均在6名左右，這其中有的臨床醫生同時兼任康復室、放射科或功檢科醫生，而藥房有2名工作人員除外，其他如檢驗（見病理醫生）、藥房、財會等輔助科室的人員僅有1名.如此衛生資源匱乏的基礎上，年抽出2-3名全科醫生參加集中的崗位培訓，對基層衛生院來講，將承受著極大的壓力.而且全科醫生年齡跨度大、學歷層次偏低、專業背景參差不齊，在集中的理論與實踐教學中，不能顧及所有學員的自身條件，極大地制約了培訓效果，如何在有限的時間內使每個學員具備全科醫師實用性的理論與實踐相結合的知識和技能，是全科醫師培訓基地面臨的極大的挑戰.

三年來我們合計隨機抽取了12個農牧區的全科醫師，探索性地采取師資下放化整為零的教學方式，并將授課教師的選取與衛生技術人員下鄉幫扶的人員相結合，經過全科醫師師資培訓，結合衛生部全科醫學培訓中心《全科醫師崗位培訓系列視聽教材》，集體備課，統一教學理念、教學目標、教學內容，將師資下放農牧區，因材施教，講授與臨床實踐指導相結合，教師在教學過程中，同時承擔六位一體的工作職能，履行下鄉幫扶醫生應盡的義務.結果顯示，實驗組與對照組學員培訓前后的理論考試成績沒出現明顯的差異（t=1.03,P>0.05），分析與中國的應試教育體制有關，理論試題中應知應會的考點比例在80%，與臨床實踐相結合、創造性思維的試題的比例僅占20%，所以學員在理論考試的結果上的差異沒有統計學意義.而兩組學員在培訓期間出勤率、實踐技能的考試成績及公共衛生服務項目的診療規范操作方面，實驗組的表現卻遠遠優于對照組.張春、楊靖等[5]曾闡述：對于臨床技能培訓這一塊，大綱安排學時相對較短，不可能讓學員在短時間內把所有科室都輪轉一遍，這樣走馬觀花式的學習達不到任何培訓效果.我們對實驗組所采取的方式，使得臨床技能的培訓更具有實用性、針對性，同時具備檢測性，在實踐中講授，在學員的實踐操作中隨時糾正、隨時指導，繼而達到規范性的強化，達到了預期中的培養目標.在教師規范的教學過程中，教師率先垂范的工作態度、奉獻精神及權威效應，達到教學效果的同時，也使得實驗組衛生院全科醫師居民滿意度調查、處方合格率、醫療安全、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率、重性精神疾病患者規范管理率等指標明顯好于對照組.大多的農牧區地域偏遠，交通不便利，經濟收入相對較低及受衛生院就醫條件和診療水平的限制，對照組出現了高血壓患病率、2型糖尿病患病率和重性精神疾病患病率遠遠低于國家調查的平均水平，與偏遠農牧區的實際情況出現了一定的偏差，而使得大多的慢病人群沒能得到規范化的管理.實驗組有權威教師指導的規范、全面集六位一體的全科服務模式、服務理念，屬實地得到由于農牧區地域寒冷飲烈性酒，飲食結構以肉類、奶制品為主，新鮮蔬菜稀少，蔬菜大多為腌制的山野菜，而且放牧生活，一日二餐，暴飲暴食的飲食習慣，使得高血壓、2型糖尿病高發，而交通不便、經濟不發達、對外交流少，生活壓力相對較少，精神疾病并不高發的事實.準確診療的慢病人群得到了全面、家庭式的系統照顧，所以出現了實驗組教學效果明顯好于對照組的結果.對于化整為零的教學方式是否適用于偏遠農牧區之外的基層衛生院，我們將進一步的研究.

隨著我國新醫改方案的不斷深入，尤其是基層衛生院藥品零差價的實施，為群眾提供更為價廉的服務的同時，對全科醫師也帶來了新的機遇，而使用國家基本藥物，來解決日益增長的衛生服務需求，也為全科醫師帶來了新的挑戰.根據目前我國基層醫療機構的現狀，相當一段時間社區醫生仍然是社會需求的重點[6]，崗位培訓、轉崗培訓做為全科醫師培養的重要途徑，我們還需要不斷地探索教學方式，真正立足崗位，切實地保障崗位培訓的質量.

〔1〕梁萬年，郭愛民，等.全科醫學基礎.人民衛生出版社，2008.

〔2〕楊巧媛，王家驥.廣州市全科醫師培訓工作實踐與體會.中國全科醫學，2003，6（3）：212-214.

〔3〕孟群.國外全科醫學發展與我國醫學教育面臨的問題與思考 [J].中國全科醫學，2001，2（3）：1036-1038.

〔4〕景匯泉，李君，孟群.全科醫師崗位培訓教學方法的現狀分析和思考[J].中國全科醫學，2010，13（4）：1036-1038.

〔5〕張春，楊靖，黃春.全科醫師崗位培訓的實踐與體會.廣西中醫學院學報，2009，12（1）：128-130.

〔6〕景匯泉，趙陽，于曉梅，等.新世紀對醫學人才需求情況的調研[J].中國衛生人才，2004,5（4）：37-39.