局限期小細胞肺癌不同放化療方式的療效觀察

聶俊豐，劉愛春

（哈爾濱醫科大學 第三臨床醫院，黑龍江 哈爾濱 150008）

肺癌的發病率和死亡率居惡性腫瘤之首，嚴重威脅人類生命健康.全世界每年新發肺癌病例超過100萬，SCLC占全部肺癌的15%～20%[1].臨床上最常用的是美國退伍軍人醫院分期系統，將SCLC分為局限期和廣泛期：病變局限于同一側胸腔并可安全地包括在一個可耐受的放射野內為局限期；病變超出同一側胸腔，包括惡性胸腔、心包積液及遠處轉移為廣泛期.SCLC倍增時間短，更易早期發生遠處轉移，確診時僅1/3患者為局限期[2].我們科室經過4年的臨床觀察，歸納總結了40例局限期小細胞肺癌在不同的放化療結合方式下的治療效果及其毒副反應方面的差別，現匯報如下.

1 資料和方法

1.1 病例的選擇標準

我科收治的2007-2010年小細胞肺癌患者40例，均經病理學檢查確診.所有患者的KPS評分＞70，且無明顯的心肝腎等功能異常.所有患者于治療前均行胸部強化CT、頭顱強化MRI、腹部B超、血常規、肝腎功能、心電圖等檢查以明確分期，仔細評價患者疾病及身體狀況等.

1.2 病例的一般情況

40例患者中，男性23例，女性17例.患者年齡范圍為40-68歲，中位年齡為54歲.40例患者隨機分為兩組：同步組20例，序貫組20例.兩組病例的基本資料經統計分析均沒有顯著差異（見表1）.

表1 兩組患者臨床資料的對比

1.3 化療方法

同步組：全部病例均先給予EP方案，即：VP-16 100mg/m2D1D2，DDP 30mg/m2D1D2，21-28天為一周期，在化療第1周期實施放療，放療期間化療2周期，上述治療結束后再化療4-6周期，化療方案同前.序貫組：全部病例均給予2周期誘導化療，即:VP-16 100 mg/m2D1D2，DDP 30mg/m2D1D2，21-28天為一周期，化療結束后行三維適形放療，放療期間不化療，放療結束后再給予4-6周期化療，化療方案同前.

1.4 放療方法

先在模擬機下訓練患者平靜呼吸，記錄病灶在3個方向的活動幅度.患者仰臥，雙手抱頭，用負壓真空袋固定在體部定位框架內，記錄患者的位置參數.螺旋CT強化5mm層厚連續掃描，在STAR2000治療計劃系統上勾畫GTV，確定PTV，計算靶區劑量，優化治療計劃，更好的保護靶區周圍重要臟器.用8cm厚低熔點鉛制作適形擋鉛塊，6MV-X線照射，每周5次，2GY/次，總劑量60GY.兩組患者在行放化療后3月內均給予預防性顱腦放射治療（PCI）.預防性頭顱放療方法：頭模固定，兩野對穿照射，劑量為40GY/200CGY/20F.

1.5 評價指標

整個治療過程中每周查血常規1-2次.治療前后采用CT觀察腫瘤局部控制情況.治療結束后1-3個月隨訪1次，觀察治療毒副反應.自治療開始之日起計算生存期，近期療效在全部治療結束后1月按實體瘤的近期療效標準客觀評價，化療不良反應按WHO統一標準評定，放射治療毒副反應按美國腫瘤放射治療協作組（RTOG）標準評價.

1.6 統計學分析

數據處理采用SPSS 13.0統計軟件包，卡方檢驗用來比較各組之間的差別，以P＜0.05為顯著性差異的標準.

2 結果

2.1 治療效果

20例同步放化療的病例均完成化療及同步三維適形放療，且全部病例均可評價療效.20例序貫組患者均順利完成誘導化療及后期三維適形放療，均可評價療效.同步組總有效率為90.4%，顯著高于序貫組的總有效率82.1%（P＜0.05）.兩組1年生存率分別為71.5%和68.7%，2年生存率分別為60.1%和56.4%，均無明顯差異（P＞0.05）.

2.2 毒副反應

所有40例患者均可評價毒副反應，最常見的毒副反應為骨髓抑制，放射性食管炎等，同步組與序貫組均無顯著性差異（P＞0.05；表 2）.

表2 兩組患者毒副反應的比較

3 討論

SCLC是一種高度惡性的腫瘤，患者的自然生存期較短.不治療的局限期的SCLC平均生存期為12周，而廣泛期只有6周.然而，SCLC對化放療卻較敏感，如診斷及時，部分局限期患者有治愈希望.

EP方案在局限期SCLC中CR率可達20%-45%，在廣泛期可達10%-25%.在兩組中總有效率均可達60%-90%，中位生存期在局限期為12個月，廣泛期為10個月.PE方案目前在治療小細胞肺癌中被稱為標準方案[3]，患者耐受性好.從藥理上分析依托泊苷屬細胞周期特異性藥物，作用在晚S期及G2期，其作用位點是拓撲異構酶2，與順鉑有協同抗腫瘤作用，順鉑為周期非特異性藥物，類似于雙功能烷化劑，此二種藥物均有協同增效作用，且在使用中我們積極給予肝腎功能保護治療，療效肯定且未出現嚴重合并癥，對于2-3級放化療毒副反應比較好控制.

2002年發表的一項Ⅲ期試驗結果顯示[4]，局限期患者接受順鉑+依托泊苷 (EP)方案治療后的MST（14.5個月vs.9.7個月）、2年生存率（25%vs.8%）、5年生存率（10%vs.3%）明顯優于環磷酰胺+阿霉素+長春新堿(CAV)，所以EP療效優于CAV，化療副反應也低.因此，EP取代CAV成為局限期患者治療的首選，也是NCCN指南推薦用于LD-SCLC的一線方案.

近幾年，許多臨床試驗探索了一些新藥在LD-SCLC患者中的一線治療價值，如拓撲替康、伊立替康、培美曲塞等，但針對LD-SCLC患者的一線化療方案的臨床試驗很少.迄今，EP仍是LD-SCLC的標準方案，尚未被其它方案取代.此外，臨床為了減輕順鉑的消化道、神經及腎臟毒性，常用卡鉑替代順鉑，但卡鉑的血液學毒性高于順鉑，卡鉑能否取代順鉑治療局限期患者還未得到充分的評價.因此，僅應對有順鉑用藥禁忌或耐受性差的局限期患者使用卡鉑.與放療同步時，推薦使用EP方案.有資料分析同步放化療過程中療效滿意的原因與順鉑具有放療增敏作用有關.

包括2000多例患者的兩項Meta分析顯示[5，6]，放療能使局限期患者的局部復發率降低25%～30%，2年生存率提高5%～7%，聯合放療能延長局限期患者的生存期，放療在局限期患者的治療中起著非常重要的作用.放療實施過程中需考慮化療和放療的順序(同步、序貫、交替)、放療時間(早期、后期)、放療劑量、分割方式及放療靶區(治療前、治療后縮小的腫瘤)等因素.已有較多大型臨床研究針對這些不同的治療選擇作了探索.有一項在小細胞肺癌局限期化放療不同結合方式的研究，即化放療同步與序貫化放療的對比中，研究人員認為同步放化療比序貫化放療有明顯優勢[7,8]，我們的研究也顯示了類似的觀察結果，雖所選擇的病例均為局限期患者，但病例的選擇上均為耐受性好，無內科合并癥且能順利完成化放療的患者，均具有可比性.然而，我們的研究結果也顯示患者的生存率并沒有顯著改善，這有待我們擴大樣本量后進一步研究.總之，我們的研究顯示了放療同步化療較序貫化放療治療SCLC具有療效好、耐受性好的特點，也為選擇SCLC治療方案提供了充足的臨床依據.

〔1〕Lu ZY,Zhong NS.Internal medicine[M].Beijing:People’s Medical Publishing House，2009:123-134．

〔2〕鐘潤波，韓寶惠，苗茜，等．IEP化療后予EP維持治療廣泛期小細胞肺癌的臨床研究[J].中國癌癥雜志，2009，10(19):774-778.

〔3〕Socinski MA,Bogart JA．Lim ited-stage small-cell lung cancer:the current status of combined-modality therapy[J].JClin Oncol,2007,25(28):4137-4145.

〔4〕Takada M,Fukuoka M,Kawahara M,et al.Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination w ith cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer:Results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104[J].JClin Oncol,2002,20(14):3054-3060.

〔5〕Pignon JP,Arriagada R,Ihde DC,et al.A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer[J].N Engl JMed,1992,327(23):1618-1624.

〔6〕Warde P,Payne D.Does thoracic irradiation improve survival and local control limited-stage small-cell carcinoma of the lung?A meta-analysis[J].J C lin Oncol,1992,10(6):890-895.

〔7〕葉濤，王強，宋百鋒，等.同期放化療治療局限期小細胞肺癌的臨床觀察[J].實用癌癥雜志,2011,26(1):56-59.

〔8〕鞏合義，趙文元，孫洪福，等.局限期小細胞肺癌三維適形放療及同步化療的臨床研究 [J].中華放射腫瘤學雜志，2010，19(3):205-208.