經支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療肺曲菌球2例報道

李柏穎，蔡闖，鮑志堅，方畢飛，徐儉樸

·短篇報道·

經支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療肺曲菌球2例報道

李柏穎，蔡闖，鮑志堅，方畢飛，徐儉樸

曲霉菌病，變應性支氣管肺；伏立康唑；支氣管鏡檢查

2012年杭州市紅十字會醫院呼吸內科收治2例肺曲菌球患者，采用經支氣管鏡局部灌注伏立康唑進行治療，取得滿意療效。現將2例患者的診治過程結合文獻討論報告如下。

1 病例報道

病例1，男，60歲，石礦工人，粉塵接觸史10年。因“反復咳嗽、咯血2年余”于2012-06-15日入院。患者2年前出現咯血，肺部CT提示“多發團塊影，曲菌球形成”，曾口服伏立康唑，因用藥后出現幻覺而停藥。分別在7個月前、5個月前、3個月前因大咯血行數字減影血管造影(DSA)下支氣管動脈栓塞術，效果不佳。期間赴外院就診，血清1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)值為164.3pg/ml，血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)值0.56，隨后給予診斷性抗結核治療，共行正規抗結核治療6個月，復查肺部CT發現病灶無明顯變化。1個月前患者再次出現咯血，量大，約200ml/d，再次行支氣管動脈栓塞術，術后咯血(5～6次/d)減少。為行進一步診治，2012-06-15收住入我科?；颊?004年因發現右肺腫塊在外院行右肺開胸術，病理提示“右肺矽肺”。入院后，6月15日胸部CT示：右上肺切除術后，左上肺空洞伴曲菌球形成(圖1A)。由于患者拒絕行手術或支氣管動脈栓塞術，簽署知情同意書后，于6月26日行支氣管鏡下檢查，示左肺各葉段支氣管黏膜肥厚粗糙，左肺上葉前段開口狹窄，黏膜肥厚，未直接窺見曲菌球，經支氣管鏡向左肺上葉前段支氣管開口處灌注伏立康唑0.2g(溶于20ml生理鹽水)，灌注結束后注入空氣10ml，術后囑患者左側臥位30min。此后每周二和周五分別行2次支氣管鏡局部灌注伏立康唑，輔以常規抗細菌、化痰、止血治療，4次后患者咯血量逐漸減少并停止。治療8次后復查胸部CT示空洞內曲菌球明顯縮小(圖1B)?；颊哂?月30日出院，目前仍處于隨訪中，期間2次少量咯血，入院給予常規止血治療后好轉。

病例2，男，66歲，因“間斷咯血4年，再發1周”入院?；颊?年前出現咯血，曾在外院就診，診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”。此后上述癥狀反復發作，1周前再次出現痰中帶血，2012-10-25來我院就診。胸部CT示：雙肺肺氣腫、多發肺大皰、左下肺曲菌球形成(圖1C)。為進一步明確診治收住入我科。入院行常規抗感染治療后咳嗽咯血未見好轉。由于外科會診認為手術風險大，患者家屬拒絕行手術治療，簽署知情同意書后于2012-10-29行氣管鏡檢查，鏡下見左肺下葉后基底段開口無異常，灌洗液送檢行真菌培養及GM試驗；同時經支氣管鏡向左肺下葉后基底段支氣管開口處灌注伏立康唑0.2g(溶于20ml生理鹽水)，灌注結束后注入空氣10ml，術后囑患者仰臥30min。3d后灌洗液培養顯示煙曲霉生長，灌洗液GM試驗結果為：6.558(＞0.8為陽性)。此后每周二、周五分別行2次支氣管鏡局部灌注伏立康唑，輔以常規抗細菌、化痰、止血治療，2次后患者咯血量逐漸減少并停止。治療8次后復查胸部CT示空洞內曲菌球消失(圖1D)?；颊哂?1月30日出院，目前仍處于隨訪中，未再出現咯血。

圖1 2例患者治療前后CT圖像對比Fig. 1 Comparison of CT images of the 2 patients before and after treatment

2 討 論

肺曲菌球可引起咯血甚至致命性大咯血，威脅患者生命，但其繼發于肺空腔內，抗真菌藥物難以有效地滲入已形成的曲菌球，也難以分散、溶解并從相對狹窄的引流支氣管排出，所以，單純內科藥物治療難以達到有效的治療作用。手術切除病灶被認為是治療本病的唯一有效手段[1]，但術后并發癥發生率高達30%，對心肺功能不全的患者，應推薦保守治療[2]。

局部給藥可以增加病灶內藥物濃度，加強殺菌抑菌作用。經支氣管鏡灌藥具有治療目標性強、效率高、損傷小等優點，并可直視病灶部位，準確清除支氣管內各種分泌物、痰栓及有害病原微生物，反復灌洗還可稀釋痰液、解除氣道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水腫消退；病灶局部注入高濃度藥物，還可避免霧化吸入藥物濃度低所致的耐藥。因此，經支氣管鏡局部注射給藥是一種較好的輔助治療手段。

近些年，已有學者嘗試經氣管鏡曲菌球腔內灌注伊曲康唑或酮康唑等治療肺曲菌球，取得良好效果[3]。伏立康唑為新型三唑類抗真菌藥物，對曲霉菌有較強的抗菌活性，為侵襲性肺曲霉病的一線治療藥物，因此筆者選擇伏立康唑作為局部灌注治療的抗真菌藥物。

在治療過程中，首先需要仔細閱讀高分辨CT，對曲菌球所在部位精確定位至肺段水平。介入治療時，鏡下在該肺段引流支氣管開口行伏立康唑注射液灌注治療，共行4周8次鏡下灌注治療，每次灌注的伏立康唑劑量為0.2g，灌注前將藥物溶解于生理鹽水，灌注結束后注入空氣，術后囑患者患側臥位30min，以幫助藥物充分吸收。在介入治療過程中，患者曾出現一過性氧飽和度(SaO2)下降到85%，此時術者應立即停止操作，加大吸氧濃度，待SaO2上升至85%后再次進行操作[4]。此外，第1例患者每次介入治療結束后當天夜間即出現發熱，每次體溫在38.0～39.0℃，經物理降溫和補液處理，術后第2天體溫即恢復正常，考慮與曲菌球壞死吸收有關；在介入治療過程中未出現咯血等并發癥。兩例患者8次介入治療結束后咯血癥狀均明顯改善，曲菌球明顯縮小或消失，目前隨訪期間未再出現大咯血。

綜上所述，支氣管鏡局部灌注伏立康唑治療肺曲菌球是一種風險小、操作簡便、療效確切、費用低廉的方法，可以穩定病情、改善癥狀、減少致命性大咯血發生率。但目前仍有下述問題值得思考：①外周型肺曲菌球位于引流支氣管遠端，其治療效果可能相對于中央型肺曲菌球差，在后期的研究中，需要探索外周型肺曲菌球治療方案的改進；②需觀察其他抗真菌藥物，如伊曲康唑、卡鉑芬凈等藥物的治療效果；③對于完成療程的患者，要關注長期療效，如病灶復發等，對于后期治療療程及治療間隔時期需要進一步探索；④該治療手段尚缺少前瞻性臨床研究予以證實。

[1] Zhu TD, Xu JH, Yang AM,et al. 22 cases of aspergilloma pathological and X-ray control study[J]. Chin J Tuberc Respir Dis,1994, 17(2): 88-89. [朱天德, 徐建華, 楊愛民, 等. 22例繼發性菌球型曲菌球病病理與X線對照研究[J]. 中華結核和呼吸雜志, 1994, 17(2): 88-89.]

[2] Brik A, Salem AM, Kamal AR,et al. Surgical outcome of pulmonary aspergilloma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 34(4): 882-885.

[3] Zhang YB, Liu GW, Tang CM,et al. Fiberoptic bronchoscopy for diagnosis and treatment of pulmonary aspergilloma and curative effect observation[J]. Chin J Endoscopy, 2004, 10(11): 35-38. [張言斌, 劉偉光, 湯春梅, 等. 經纖維支氣管鏡診斷治療肺曲霉腫及療效觀察[J]. 中國內鏡雜志, 2004, 10(11): 35-38.]

[4] Jin FG, Gu X, Chu DL,et al. Retrospective analysis on efficacy and safety of interventional therapy for pulmonary disease with central airway stenosis: a report of 389 cases[J]. Med J Chin PLA, 2008, 33(11): 1352-1355.[金發光, 顧興, 楚東嶺, 等. 介入性肺臟病學技術在中心氣道狹窄治療中的作用及安全性分析：附389例報告[J]. 解放軍醫學雜志, 2008, 33(11): 1352-1355.]

R379.6

A

0577-7402(2013)10-0870-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2013.10.020

2013-08-01；

2013-09-01)

(責任編輯：沈寧)

310003 杭州 杭州市紅十字會醫院呼吸內科(李柏穎、蔡闖、鮑志堅、方畢飛、徐儉樸)

徐儉樸，E-mail: lby19801001@sina.cn