排齦術(shù)聯(lián)合調(diào)牙合在楔狀缺損修復(fù)中的應(yīng)用及療效

王 萍，楊庚萍

（萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院口腔科，江西 萍鄉(xiāng)337016）

楔狀缺損是人類牙齒常見的慢性、不可逆轉(zhuǎn)的損傷性疾病。徐韻等[1]認(rèn)為牙齒楔狀缺損是由咬合力，刷牙方式，酸蝕等多種因素協(xié)同作用而導(dǎo)致，臨床的治療方法多選擇充填修復(fù)。雖然充填材料的粘結(jié)性能不斷優(yōu)化，但充填物脫落的情況仍時(shí)有發(fā)生。如何預(yù)防充填體脫落，維護(hù)牙齦組織的健康以及防止新楔缺的形成是臨床醫(yī)生普遍關(guān)心的問題。由于楔狀缺損多位于牙體唇頰面的牙頸部，其齦壁接近牙齦緣，有時(shí)甚至位于齦下。在充填過程中，易受齦溝滲出液和牙齦損傷出血的影響，上述物質(zhì)能在缺損表面形成涎蛋白膜，從而影響充填后的質(zhì)量。這提示臨床醫(yī)生對(duì)楔狀缺損的充填過程中，有效的隔濕是保證充填質(zhì)量的前提條件，而消除牙合力因素對(duì)充填體的破壞以及必要的宣教也是治療成功的重要條件。筆者在楔狀缺損充填前采用排齦技術(shù)，并針對(duì)楔狀缺損的病因進(jìn)行治療，如分層充填、充填物經(jīng)咬合適應(yīng)再固化和簡單調(diào)牙合等，經(jīng)過2年的臨床觀察，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2008年6月至2010年6月萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院口腔科門診收治的活髓雙尖牙，頰頸部有2度以上楔狀缺損，需進(jìn)行充填治療的135例患者，患牙154顆，年齡25~76歲，平均45.6歲。其中男性77例，女性58例。將135例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。試驗(yàn)組：69例（78顆牙），男38例，女31例，楔缺深度在2-3度（包括2度）46顆牙，3度以上32顆牙；對(duì)照組：66例（76顆牙），男39例，女27例，楔缺深度在2-3度（包括2度）43顆牙，3度以上33顆牙。其中楔缺深度按TWI指數(shù)劃分[2]，與本文有關(guān)的分度有：2度：牙頸部楔缺深度1 mm以內(nèi)；3度：牙頸部楔缺深度1~2 mm；4度：牙頸部楔缺深度大于2mm。

臨床資料的均衡性：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，試驗(yàn)組與對(duì)照組在性別構(gòu)成和楔缺深度構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有均衡性。

1.2 儀器

小倒錐鉆、美國登士柏公司生產(chǎn)的Dyract復(fù)合體及粘結(jié)劑、賀利氏古莎公司生產(chǎn)的排齦線、紫外光固化機(jī)、小石輪。

1.3 方法

試驗(yàn)組：先用排齦線排齦。排齦方法：隔濕干燥，選用與齦溝寬度一致的排齦線，將其壓人患牙與游離齦間，排齦時(shí)間至少10 min，使牙齦向根方移動(dòng)，充分暴露楔狀缺損的齦斜面。然后用小倒錐鉆在楔缺表面制備淺固位溝，隔濕條件下涂布粘結(jié)劑，紫外光固化。于楔缺最深處放置少量復(fù)合體，厚度約0.5~1mm，讓患者先做前伸、側(cè)方咬合、最后做正中咬合時(shí)光照固化復(fù)合體。于固化的充填體上再放置相等厚度的復(fù)合體，再讓患者做上述咬合，光固化。充填的層數(shù)視楔缺深度而定，可重復(fù)上述操作。充填完成后磨光，用小石輪慢速調(diào)磨頰尖的頰、舌、近中及遠(yuǎn)中斜面和牙合面進(jìn)行調(diào)磨。必要時(shí)可用咬合紙測試早接觸點(diǎn)、干擾點(diǎn)進(jìn)行調(diào)磨。對(duì)照組：不排齦，直接用小倒錐鉆在楔缺表面制備淺固位溝，涂布粘結(jié)劑，紫外光固化。缺損內(nèi)充填光固化復(fù)合體，一次填滿，紫外光固化，打磨光滑。

試驗(yàn)組與對(duì)照組均在充填完成后指導(dǎo)患者正確的刷牙方法，囑充填物脫落隨診。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

定期隨訪，于充填后2年對(duì)充填體狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]見表 1。

表1 牙體缺損修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組充填體保留率的比較

經(jīng)過2年的臨床觀察,試驗(yàn)組治療后充填體保留率為94.9%，對(duì)照組為85.5%。χ2檢驗(yàn),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.74,P＜0.05）。 見表 2。

表2 術(shù)后2年充填體保留率

2.2 2組充填體療效評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組充填體的邊緣密合性、牙齦狀況滿意率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而修復(fù)體表面情況2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 3 。

表3 充填體臨床評(píng)價(jià)結(jié)果 顆

3 討論

在牙體缺損的充填過程中，有效的隔濕是保證充填質(zhì)量的重要條件。高濕度是造成粘接失敗和難以持久的重要原因[4]。楔狀缺損位于牙頸部,其齦斜面接近齦緣或位于齦下，制備固位溝槽時(shí)易損傷牙齦而出血,充填過程中也易受齦溝滲出液的影響，上述物質(zhì)能在缺損表面形成涎蛋白膜，從而影響充填后的質(zhì)量。由于游離齦中含有少量的彈性纖維，受到外力時(shí)可被推離牙體少許，利用這一特性，采用專用排齦線進(jìn)行充填前的排齦，能減少臨床牙齦損傷[5]，提高修復(fù)質(zhì)量。

臨床觀察表明，排齦后進(jìn)行楔狀缺損的充填，能減少充填物脫落，保持充填體的色澤穩(wěn)定，且有利于牙齦組織的健康[6]。其原因，一方面游離齦退縮使缺損充分暴露，可預(yù)防齦下盲目操作損傷牙齦，且有利于充填體的充填、邊緣修整、拋光，避免邊緣形成臺(tái)階或懸突，從而減少對(duì)牙齦的刺激；另一方面，排齦線在機(jī)械壓迫的同時(shí)具有一定的吸水能力，使齦溝保持干燥，利于充填材料與牙體間的粘接。

盡管充填材料粘結(jié)性的改善與操作技術(shù)的完善在一定程度上延長了修復(fù)體的壽命，但修復(fù)失敗的病例仍時(shí)有發(fā)生，近十幾年來學(xué)者們對(duì)楔狀缺損病因的研究進(jìn)展很好地解釋了這一現(xiàn)象，即牙合力因素也是形成與加重楔狀缺損的重要原因[7]。只有針對(duì)這一病因進(jìn)行治療，才能使現(xiàn)有的充填修復(fù)治療得到完善。 實(shí)驗(yàn)證明[8]：牙齒承擔(dān)牙合力越大，牙頸部硬組織的應(yīng)力增大牙合力的積累可引起牙體材料的疲勞破壞，造成該部位充填修復(fù)更多失敗；同時(shí)，偏側(cè)咀嚼、牙合力干擾患牙的修復(fù)失敗也較無牙合力干擾的患牙為多。由于充填治療是患者在息止頜位時(shí)進(jìn)行的，上下牙合牙無牙合力負(fù)擔(dān)，而修復(fù)一旦完成，患牙在行使咬合功能時(shí)，楔缺修復(fù)體常受到較大的垂直向力的擠壓和側(cè)方牙合力干擾所帶來的異常牙合力的作用，引起修復(fù)體的破壞。因此，筆者在對(duì)試驗(yàn)組患牙進(jìn)行充填時(shí)，采取分層充填的方法，這樣可以部分地中斷和化解應(yīng)力集中的現(xiàn)象。同時(shí)，充填物在固化前讓患者模擬各個(gè)方向的咀嚼動(dòng)作，可以使修復(fù)材料充分適應(yīng)牙齒在不同受力情況下微小的撓曲變形，這樣，在固化后充填體具有較大的抗壓能力。充填后適當(dāng)調(diào)磨早接觸點(diǎn)、牙合力干擾點(diǎn)以及對(duì)頰尖與牙合面中央進(jìn)行預(yù)防性調(diào)磨，可以減少異常牙合力對(duì)修復(fù)體造成的應(yīng)力破壞，延長修復(fù)體的壽命。本文試驗(yàn)組在按上述方法進(jìn)行楔狀缺損修復(fù)治療后經(jīng)2年臨床觀察取得了良好效果，值得推廣使用。

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