早期強化血液凈化聯合胃腸道灌洗治療百草枯中毒療效觀察

崔嵩 高愷 張力強 楊榮利

百草枯(PQ)中毒是近年來常見的農藥中毒原因之一，因無特效解毒藥物，故搶救難度大，病死率極高。我院重癥醫學一科(SICU)自2012年4月至2012年11月收治了16例口服百草枯農藥中毒患者，均采取以早期強化血液凈化聯合胃腸道灌洗為主要手段的綜合治療方法進行搶救，其中5例患者搶救成功治愈出院，5例患者院內死亡，6例患者放棄治療主動出院后死亡，院內治療患者治愈率為50.0%，較傳統方法搶救成功率大幅提升，臨床效果滿意，在此將經驗進行總結與報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院重癥醫學一科(SICU)自2012年4月至2012年11月共收治了16例口服百草枯農藥中毒患者，其中男10例，女6例，年齡11～67歲，平均年齡39.1歲。所有患者均確認為口服百草枯農藥中毒(20%溶液)，服藥量10～250 ml不等，服藥時間2～10 h。入ICU前均在急診或外院經洗胃治療，入院時均神志清醒，生命體征平穩，口舌表面黏膜均呈綠色。其中10例患者有不同程度口腔及食道腐蝕糜爛，有燒灼感，但均無消化道出血或穿孔表現。患者外周血常規均有不同程度白細胞及中性粒細胞升高，部分患者有肝功酶學升高，腎功能均正常。急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APECHEⅡ評分)(22.9±2.06)分。

1.2 治療方法 患者入ICU后立即應用自配灌洗液行胃腸道灌洗，同時實施強化血液凈化治療，并輔以抗纖維化藥物預防肺纖維化，出現呼吸功能衰竭者給予呼吸功能支持。具體治療方法如下。

1.2.1 早期胃腸道灌洗 患者收入ICU后立即給予5%碳酸氫鈉250 ml+純凈水250 ml漱口，直至漱口液清亮無色為止。隨后口服5%碳酸氫鈉250 ml+純凈水250 ml+高嶺土(白陶土)50 g混懸液沖洗胃及食道(兒童酌減)，服完后經胃腸減壓管吸出，共3次，爭取1 h內完成。繼續進行腸道內吸附及導瀉(全消化道灌洗):5%碳酸氫鈉溶液250 ml+高嶺土(白陶土)50 g+愛西特(口服碳片)30片+20%甘露醇溶液125 ml+25%硫酸鎂溶液100 ml+大黃30 g+芒硝10 g配制成混懸液經胃管注入，每6 h一次，連續3 d，直至排出糞便呈黃色為止。

1.2.2 強化血液凈化治療 ①儀器:血液灌流使用美國愛德華公司生產百特血濾機、血液管路。血漿灌流使用日本旭化成可樂麗醫療株式會社生產Plasauto iQ21血濾機，DFPP-21血液凈化管路，一級膜使用OP-08W血漿分離器(膜孔徑0.3 um)。CVVHDF治療使用百特血濾機、血液管路及德國Gambro血濾器。灌流器均使用珠海健帆生物科技股份有限公司生產健帆HA330血液灌流器。②操作方法:患者均經頸內靜脈(首選右側)建立血管通路。應用普通肝素抗凝，負荷量4000～6000 U，維持量8～10 U/(kg·h)，根據凝血功能調整維持量，維持APTT于正常值1.5～2.0倍。血液灌流治療連續進行，每次3 h，入院當日4次，第二日3次，第三日2次，第四日一次。經濟條件允許者可應用Plasauto iQ21血濾機行血漿灌流:入院當日進行3次，第二日2次，第三日1次。服藥量超過50 ml以上者可以在血液/血漿灌流治療同時聯合CVVHDF治療(雜合血液凈化治療，濾過吸附)，CVVHDF治療劑量3～4 L/h。

1.2.3 藥物治療 應用維生素C、維生素E、血必凈、糖皮質激素等藥物預防肺纖維化。消化道腐蝕嚴重者給予奧美拉唑等抑酸藥物預防應激性潰瘍。同時注意維持內環境穩定并給予其他支持治療。

1.2.4 呼吸及其他臟器功能支持 盡量避免吸氧，PaO2低于60 mm Hg者給予低流量吸氧，出現明顯呼吸困難者應用無創通氣，血流動力學不穩定或昏迷者給予有創通氣。出現其他臟器功能損傷者給與相應臟器功能支持治療。

1.3 觀察指標 監測患者意識及生命體征，監測凝血功能、動脈血氣分析、肝腎功變化，定期復查胸片或肺部CT。觀察患者最終轉歸(治愈或死亡)。

圖1 強化血液凈化治療模式

2 結果

5例服藥量超過100 ml患者因迅速出現的多臟器功能衰竭或急性肺纖維化導致的呼吸功能衰竭于院內死亡;6例患者因家屬主動放棄治療，均于出院后一周內死亡;另有5例患者3周內治愈出院，隨訪6個月內健康生存，復查CT未出現明顯肺纖維化，動脈血氣分析氧分壓正常，無其他臟器功能衰竭(其中包括一例服藥150 ml患者)表現。除外放棄治療的6例患者后，應用上述綜合治療方法治愈率為50.0%，較傳統方法治愈率(僅10% ～20%)大幅提升。

3 討論

百草枯(paraquat，PQ)屬聯吡啶類、非選擇性觸殺型除草劑，又名對草快，其20%水劑為藍綠色液體，又稱克蕪蹤。PQ化學名稱為1，1-二甲基-4，4-聯吡啶陽離子鹽，相對分子量為257.16，純品為白色結晶，不易揮發，易溶于水，微溶于低級醇類，在酸性及中性條件下穩定，遇堿分解，進入土壤中后很快失活。PQ可經消化道、呼吸道及皮膚黏膜吸收，口服吸收率為5% ～15%，血漿蛋白結合率低，2 h左右血漿濃度達到峰值，15～20 h后緩慢下降，主要以原形自腎臟排除[1]。

PQ因其結構簡單、速效性好、遇土壤迅速失活、對環境污染少等特點是目前世界排名第二的除草劑產品，我國百草枯年用量近6000噸，且以每年20%左右的速度增加。同時，臨床上百草枯中毒的發病率也明顯上升，現已成為繼有機磷農藥之后第二大農藥中毒品種[2]。一般認為PQ中毒致死劑量為1～3 g。PQ吸收后迅速分布至全身各組織器官，肺是主要靶器官，可迅速導致肺纖維化，患者往往死于呼吸功能衰竭或繼發的多臟器功能衰竭(MODS)。亞洲目前的病死率通常在75%～80%，國內一般三甲醫院救治成功率僅約20%，最高不超過50%。因此，PQ中毒的搶救成為目前臨床工作中的一個難點。

由于PQ中毒無特效解毒藥物，所以臨床搶救過程中如何盡快清除消化道及血液、組織中殘存藥物成份成為治療成敗的關鍵。筆者所在科室在應用綜合搶救措施時突出強調早期胃腸道灌洗吸附消化道殘留藥物，通過導瀉作用促進消化道殘留藥物排出體外，并且聯合應用強化血液凈化治療達到持續清除血液及組織中藥物成份的目的。

因PQ具有易溶于水，堿性環境中分解，遇土壤失活等特點，故我們采用5%碳酸氫鈉+純凈水+高嶺土(白陶土)混懸液沖洗消化道使PQ毒物成份分解失活。愛西特(口服碳片)及高嶺土(白陶土)均具有強大吸附能力，可以進一步吸附消化道殘留毒物成份[3]。甘露醇、硫酸鎂、大黃及芒硝則具有強大導瀉作用，可以促使毒物盡快排出體外。通過早期充分胃腸道灌洗可實現清除胃腸道殘留毒物，避免毒物繼續吸收的目的。

PQ吸收入血后可迅速分布至各處組織臟器，不易清除，當血液中毒物濃度降低時又可持續向血液中釋放。因此，持續清除血液中毒物成份非常重要，可以進而達到清除組織中毒物的目的。我們根據患者服藥時間、劑量的多少采用了不同的血液凈化方式。

血液灌流(HP)是通過吸附的原理清除血中毒物，分子量113～40000 d的水溶性及脂溶性毒物都可被吸附清除。目前大量研究都認為HP是PQ中毒的首選血液凈化方式，尤其適用于早期血液中毒物濃度較高時。Suzuki等[4]提出了強化灌流的概念，即在PQ中毒后24 h內開始HP治療，維持治療時間至少10 h。Ching-Wei Hsu等[5]在2012年發表的一項研究中回顧了2000～2009年收治的207例PQ中毒患者，結果發現在服毒后4～5 h內早期開始的HP治療可以明顯降低患者病死率;多次反復進行(repeated pulse，136例)的HP治療效果明顯優于高劑量(high-dose，71例)HP治療。我們在患者收入ICU后胃腸道灌洗的同時即開始HP治療，治療首日持續12 h，隨后逐漸遞減，可以早期迅速降低血液中毒物濃度，并持續清除自組織中向血液釋放的毒物。可以認為HP是強化血液凈化治療的基礎模式。需要注意的是為避免灌流器飽和導致吸附效率降低應定時更換灌流器。

血漿置換(PE)可以清除血漿中包含的多種致病物質(炎癥介質、毒素、代謝產物等)，是血液凈化的一種重要方式[1]。由于紅細胞、血小板等血液有形成分不吸附PQ，毒物主要存在于血漿中，因此可以采用血漿置換清除PQ。但PE需補充大量外源性血漿，并增加了輸血相關并發癥的可能性，因此，臨床應用受到限制。血漿灌流/吸附首先將紅細胞、血小板等有形成份與血漿分離，然后單獨吸附血漿中的毒物成份，并將凈化后的血漿重新輸回體內，避免了血小板等有形成分被灌流器吸附而導致的灌流器過早飽和及血小板損耗，從而提高了吸附效率，減少了灌流治療并發癥，降低了輸入外源性血小板的可能性。同時，由于血漿吸附不用補充外源性血漿，節約了大量寶貴的血漿資源，并減少了因輸血導致的傳染病的發生率。Li GQ等人[6]應用血漿灌流治療PQ中毒取得了滿意的療效。我們對PH治療后血小板降低明顯的患者應用血漿灌流也獲得的理想的療效，減少了外源性血小板的輸入。因此，血漿灌流/吸附集血漿置換與血液灌流優勢于一體，可以做為PQ中毒的一種較有前途的血液凈化方式。

Hong等人[7]的研究表明，隨著血中PQ濃度的降低，HP對PQ的清除率開始降低，其清除效率低于血液透析(HD)。因此，結合ICU內患者需床旁治療的特點，我們對接受HP治療之后的患者繼續進行CVVHDF治療。對服藥量較大患者(50 ml以上者)也可在血液/血漿灌流治療同時聯合進行CVVHDF治療(雜合血液凈化治療，濾過吸附)，從而充分發揮不同血液凈化方式的優點，盡量清除體內毒物。

我們在PQ中毒患者的搶救過程中強調“二早”，即早期全胃腸道灌洗，并盡早結合患者具體情況靈活運用強化血液凈化治療，收到了滿意的療效，其中一名服藥量超過150 ml的患者也成功治愈。但由于PQ中毒患者的預后受服毒量、就診時間、治療措施等多方面因素的制約，因此，部分患者仍難以存活，尚需要更多的臨床實踐來驗證上述方法的療效，并有待于在進一步的臨床工作中不斷加以完善及改進。

早期徹底的胃腸道灌洗并靈活運用各種強化血液凈化方式有助于提高PQ中毒患者的搶救成功率，是一種理想有效的搶救方法。

[1]范爽，李艷輝．血液凈化治療在百草枯中毒中的應用．中華急診醫學雜志，2011，20(11):1216-1217．

[2]張麗英，李敏，陶傳江，等．百草枯中毒形勢與管理建議．農藥科學與管理，2011，32(3):10-13．

[3]姜家瑚，柳玉華，褚海濤．3種吸附劑對百草枯吸附能力的對比觀察．檢驗醫學與臨床，2011，8(14):1718-1720．

[4]Suzuki K，Takasu N，Okabe T，et al.Effect of aggressive haemoperfusion on the clinical course of patients with paraquat poisoning．Hum Exp Toxicol，1993，12(4):323-327．

[5]Ching-Wei Hsu，Ja-Liang Lin，Dan-Tzu Lin-Tan，et al.Early he-moperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients．PLoS One，2012，7(10):e48397．

[6]Li GQ，Wei LQ，Liu Y，et al.Paraquat(PQ)clearance through continuous plasma perfusion in PQ poisoning patients:a clinical study．Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2011，23(10):588-592．

[7]Hong SY，Yang JO，Lee EY，et al.Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitro and in vivo．Toxicol Ind Health，2003，19(1):17-23．