經尿道前列腺電切術后暫時性尿失禁臨床分析

張 悅，鄢俊安，石 英，李安國，李國成，李 凱

（1.貴州航天醫院泌尿外科，貴州遵義 563003；2.第三軍醫大學西南醫院泌尿外科，重慶 400038）

良性前列腺增生（BPH）是臨床上泌尿外科的常見病和多發病，一般常出現在45歲以上的男性患者中。有研究顯示男性到60歲時通過組織學檢查約一半左右的患者可出現前列腺增生的改變，而80歲以上的患者其發生改變為83%［1］。發生增生的前列腺可擠壓尿道，造成了一系列排尿障礙性癥狀，如尿頻、尿急、排尿不盡、排尿等待、排尿困難等，嚴重影響患者的生活質量。前列腺增生治療不及時可能發生多種嚴重并發癥，給患者的生命安全帶來隱患［2］。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate TURP）［3］治療 BPH 具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點，目前已經廣泛應用于臨床，但TURP術后可能出現尿失禁等并發癥，給患者日常生活帶來不便，加重患者痛苦。貴州航天醫院采用保留前列腺前葉的TURP治療BPH，有效地減少了手術后早期暫時性尿失禁的發生，有利于患者早期排尿癥狀的恢復。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2012年12月就診于貴州航天醫院并收治的BPH患者736例，患者前列腺分度以B超測得體積計算得出質量為標準（前列腺質量25～50g為2度，前列腺質量50～75g為3度）。其中觀察組（保留前列腺前葉TURP）368例，年齡58～79歲，平均年齡（67.19±5.67）歲，病程1～10年，平均病程（5.54±2.53）年，前列腺增生2度患者298例，前列腺增生3度患者70例；對照組（不保留前列腺前葉TURP）368例，年齡59～78歲，平均年齡（67.25±5.45）歲，病程2～9年，平均病程（5.87±2.28）年，前列腺增生2度患者302例，前列腺增生3度患者66例。兩組患者年齡、病程、疾病程度等一般資料組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均經B超、尿動力學檢查，排除尿道狹窄、神經源性膀胱、逼尿肌無力、膀胱占位等病變。其中有高血壓、糖尿病均在得到控制后手術治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：患者取截石位，連續硬膜外麻醉，使用WOLF F25.5電切鏡，單純電切電極。置入電切鏡行后觀察膀胱，按照中葉、左側葉、右側葉及前葉的順序進行切除前列腺增生組織，直到外科包膜，同時對前列腺尖部進行修剪，讓其尖部光滑沒有梗阻，當止血效果滿意后沖出前列腺碎塊，同時留置F22三腔氣囊尿管，在球囊內注水30mL，進行適當牽拉固定，術后4～5d拔除尿管［4］。觀察組：手術方法及麻醉處理均和對照組相同，術中主要是保留膀胱截石位10－2點的前列腺組織，術后的處理和對照組相同。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者術后最大尿流率、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分情況，同時記錄兩組患者術后發生尿失禁的情況及發生的時間，隨訪尿失禁患者4個月到5年。

1.3 統計學處理 應用SPSS15.0軟件分析，計量數據采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，數據對比采取χ2校驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后最大尿流率、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分情況 觀察組最大尿流率、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分與對照組比較差異無統計學意義（t＝0.8916，P＝0.3726；t＝0.3908，P＝0.3726；t＝0.3650，P＝0.7151），見表1。

表1 兩組患者術后最大尿流率、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分比較（，n＝368）

表1 兩組患者術后最大尿流率、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分比較（，n＝368）

組別 術后最大尿流率（mL／s）殘余尿量（mL）國際前列腺癥狀評分（分）19.87±3.21 21.09±7.27 8.33±2.68對照組觀察組19.66±3.18 20.88±7.31 8.26±2.52

2.2 兩組患者出現暫時性及永久性尿失禁情況 暫時性尿失禁發生率與對照組比較差異有統計學意義（χ2＝31.9429，P＝0.0000）。永久尿失禁發生率與對照組比較差異無統計學意義（χ2＝1.7429，P＝0.7231）。見表2。

表2 兩組患者術后發生尿失禁情況［n（%），n＝368］

3 討 論

TURP被認為是泌尿外科治療BPH的金標準，已在臨床中廣泛使用［5］。TURP治療能夠明顯增加患者最大尿流率，降低殘余尿量，降低前列腺癥狀評分，有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量［6］1203。如何讓這種術式更加安全，減少并發癥，減輕患者痛苦，是本研究的方向。

TURP有造成患者尿失禁的可能，尿失禁可分為暫時性尿失禁和永久性尿失禁［6］1389。由于前列腺腺窩感染、不穩定膀胱、尿道括約肌輕微電燒灼傷及術后持續過度的尿管牽引等均可能造成術后暫時性尿失禁，而當出現尿道括約肌的嚴重損傷時可能造成永久性尿失禁，臨床治愈較為困難。男性的控尿機制主要依靠尿道內括約肌和外括約肌，后者是指環繞在尿道膜部的環狀括約肌，對控尿起到主要作用，而該括約肌上緣的標志是精阜。常規的TURP一般切至精阜即停止，理論上是不會發生永久性尿失禁的。但是近年來的研究發現［7－9］，男性尿道外括約肌實際上是從膀胱頸口水平以下即開始，一直延伸至尿道球部的后尿道橫紋括約肌復合體，在精阜水平以上緊貼前列腺腹側呈半月形，其逐漸增厚并漸向精阜平面延續，在近前列腺尖部水平最厚，在精阜水平呈環形環繞精阜。在精阜水平以下呈馬蹄形（Ω形），包繞在尿道前方和兩側，同會陰的中心腱相融合，至尿道球部近端又以半月形狀終止，精阜水平之下的整個尿道后方并無肌纖維。因此，在實際的手術操作中，保護前列腺部尿道前方的后尿道橫紋括約肌復合體的組成之一半月形括約肌與保護精阜以下的Ω形括約肌同樣重要。BPH一般表現為兩側葉和中葉的增大，前葉相對較薄，甚至一般沒有腺體覆蓋。因此保留前列腺前葉的TURP，對于解除尿路梗阻沒有明顯負面影響，同時還可以防止電切部位距離括約肌太近，引起半月形尿道括約肌的電流刺激及熱損傷。本研究發現在手術操作過程中，尿道外括約肌6點方位定位有精阜作為標志，而12點方位只能靠手的穩定旋轉。因前列腺尿道縱徑狹長，這樣在上緣的定位容易導致誤差，進而損傷膀胱截石位10－2點處的外括約肌。同時電切組織時本身會產生3mm以上的凝固層，這種熱效應可能導致外括約肌的損傷［10］。因此采用保留前列腺前葉的手術使操作更加簡便，在保證手術效果的同時，可避免前列腺前外側組血管神經束受損，減少出血發生，保護控尿和性神經，避免半月形尿道括約肌的直接損傷和熱效應刺激，從而降低尿失禁的發生。這種改良手術還可以有效的保留患者的后尿道長度，便于維持膀胱頸部的形態，同時還保留了尿道起始部位和前列腺部的部分移行上皮組織，利于術后尿道完整性的恢復，對于患者術后生活質量的提高具有重要的意義［11］。本研究顯示，觀察組手術后最大尿流率、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分與對照組比較，均無統計學差異，表明保留前列腺前葉的手術改良并沒有導致手術療效的下降和改變。但從兩組術后早期尿失禁發生率的結果分析，觀察組早期暫時性尿失禁發生率僅為1.09%，而對照組暫時性尿失禁發生率高達5.16%，兩組比較差異有統計學意義，表明保留前列腺前葉的TURP手術改良可明顯降低BPH患者手術早期暫時性尿失禁的發生率，從而有利于患者早期癥狀的恢復和改善。而觀察組術后6個月以上仍有持續性尿失禁的發生率為0.27%，與對照組持續性尿失禁的發生率0.54%比較，差異無顯統計學意義，表明兩種手術方式所導致的發生永久性尿失禁的可能性并無差異。

綜上所述，保留前列腺前葉的TURP能夠有效減少術后暫時性尿失禁的發生，且并不影響TURP本身的療效，因而值得在臨床工作中推廣使用。

［1］侯希奎.30例經尿道前列腺電切術在前列腺增生中的治療效果研究［J］.中國現代藥物應用，2010，4（17）：76－77.

［2］劉琦，曹林升，周輝良，等.經尿道前列腺腔內剜除術與恥骨上前列腺切除術治療良性前列腺增生對比觀察（附106例報告）［J］.中國男科學雜志，2009，23（2）：57－59.

［3］那彥群，孫光，葉章群，等.中國泌尿外科疾病診斷指南［M］.北京：人民衛生出版社，2009：116.

［4］王彥，許鋒，梁國標，等.經尿道前列腺電切術后發生尿道狹窄23例臨床分析［J］.海南醫學，2010，21（20）：68－69.

［5］鄧治林，蔣煒，陳勇，等.前列腺增生經尿道電切術后出血原因臨床分析［J］.浙江臨床醫學，2010，12（10）：1055－1057.

［6］吳階平，顧方六，郭應祿，等.吳階平泌尿外科學 ［M］.山東：山東科學技術出版社，2004.

［7］Koraitim MM.The male urethral sphincter complex revisited：an anatomical concept and its physiological correlate［J］.J Urol，2008，179（5）：1683－1689.

［8］Yucel S，Baskin LS.An anatomical description of the male and female urethral sphincter complex［J］.J Urol，2004，171（5）：1890－1897.

［9］郭霖森.經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生的臨床分析［J］.中國健康月刊，2011，4（30）：53－54.

［10］鄭少波，劉春曉，徐亞文，等.腔內剜除法在經尿道前列腺汽化電切術中的應用［J］.中華泌尿外科雜志，2005，2（8）：558－562.

［11］魏學斌，徐留玉，黃世明，等.兩種經尿道前列腺切除術的療效比較［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2009，3（2）：26－29.