HbA1c和hs－CRP與急性冠狀動脈綜合征預后的相關性研究

余宏斌

（重慶市開縣人民醫院心血管內科 405400）

糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映糖尿病患者血糖控制的一項重要指標，但多項研究顯示無論是否患有糖尿病，其與急性冠狀動脈綜合征的患者預后都有關系，但結果尚存在爭議［1－2］。高敏C反應蛋白（hs－CRP）是冠心病的獨立危險因素，對急性冠狀動脈綜合征的遠期預后具有一定的預測價值［3］。冠心病尤其是急性冠狀動脈綜合征的預后具有重大的臨床意義，HbA1c和hs－CRP均是臨床常用的實驗室檢查項目，此二者聯合檢測是否能對急性冠狀動脈綜合征患者的預后具有更好的預測價值，尚無詳細報道。本研究擬探討聯合檢測HbA1c和hs－CRP對于急性冠狀動脈綜合征患者的預后價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月至2011年8月本院心內科收治的發生急性冠狀動脈綜合征的患者141例，其中男86例，女55例，年齡32～91歲，平均（63.20±8.06）歲。截止2012年8月隨訪結束時，失訪22例，此22例未納入后續的統計分析。依據HbA1c和hs－CRP的檢測結果，將研究對象分為以下4組：高 HbA1c高hs－CRP組（HbA1c≥6.5mmol／L，hs－CRP≥3.0mg／L）33例，高 HbA1c組（HbA1c≥6.5mmol／L，hs－CRP≤3.0mg／L）27 例，高 hs－CRP 組 （HbA1c≤6.5 mmol／L，hs－CRP≥3.0mg／L）28例，低 HbA1c低hs－CRP組（HbA1c≤6.5mmol／L，hs－CRP≤3.0mg／L）31例作為對照組。各組的年齡、性別、體質量指數、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、血糖（GLU）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 納入標準、排除標準及治療過程 急性冠狀動脈綜合征的診斷標準依據2001年《急性心肌梗死診斷和治療指南》［4］及2007年《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［5］。糖尿病的診斷標準依據照2006年美國糖尿病協會（ADA）的糖尿病診斷標準，即任一次空腹血糖大于或等于7.0mmol／L，2h隨機血糖大于或等于11.1mmol／L。另外，惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、嚴重感染、血液系統疾病、免疫系統疾病排除在外。本研究最終入選的病例均符合上述納入標準并且不符合上述排除標準。患者入院明確診斷后，采取包括再灌注治療、抗凝、抗血小板、調脂、抑制心室重構等急性冠狀動脈綜合征的標準治療措施。診斷為糖尿病的患者經內分泌科會診后按照會診意見對血糖進行綜合管理。

表1 3組患者臨床基線資料比較

1.2.2 病例資料采集及生化檢查 患者入院后即完成病史采集和身高、體質量的測定。取空腹8～12h靜脈血測定HbA1c、GLU、UA、TG、TC、HDL－C、LDL－C、hs－CRP。HbA1c的測定采用美國primus糖化血紅蛋白檢測系統，采用硼硅酸親和層析技術。hs－CRP采用美國Beckman公司Array 360CE全自動免疫特種蛋白分析儀，利用散射光比濁法測定。生化指標測定采用Olympus AU5400生化分析儀。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料以表示。對各組數據首先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，若數據呈正態分布且方差齊，則組間比較用one－way ANOVA檢驗；若不符合，則對數據進行對數轉換后進行后續檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 4組HbA1C、hs－CRP和美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級比較 高HbA1c高hs－CRP組和高HbA1c組之間及高hs－CRP組和對照組之間HbA1c水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），在高 HbA1c高hs－CRP組和高 HbA1c組中此指標均明顯高于另外兩組（P＜0.05）。高HbA1c高hs－CRP組和高hs－CRP組及高 HbA1c組和對照組之間hs－CRP水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），高HbA1c高hs－CRP組和高hs－CRP組中的hs－CRP均明顯高于另外兩組（P＜0.05）。NYHA心功能分級中，高 HbA1c高hs－CRP組的Ⅲ級心功能水平的患者例數明顯高于對照組（P＜0.05），其余無明顯差異。

圖1 各組的生存曲線

2.2 Kaplan－Meier曲線 見圖1，與對照組比較，高 HbA1c組的累積生存率在發病2年內明顯降低（P＜0.05），2年之后累積生存率的差別不顯著；高hs－CRP組和高HbA1c高hs－CRP組的累積生存率均在整個隨訪時間內均明顯低于對照組，尤其是高HbA1c高hs－CRP組，與高hs－CRP組相比，累積生存率也仍有顯著的降低（P＜0.05）。

2.3 Cox回歸分析 將變量HbA1c和hs－CRP進行Cox單因素分析，結果顯示二者均有意義。將此二研究因素選入，運用強制進入法進行Cox多因素分析，由此建立的Cox回歸方程為：h（t，x）＝h0（t）exp（0.092×HbA1c＋0.610×hs－CRP），HbA1c和hs－CRP的RR 值分別為2.103，95%CI（1.634～2.558），P＜0.05；3.265，95%CI（2.456～4.091），P＜0.05。上述方程經擬合優度檢驗，在α＝0.05水平下，χ2＝10.326，P＜0.01，可認為該模型有統計學意義，見表2、3。

表2 HbA1c和hs－CRP的Cox單因素分析

表3 HbA1c和hs－CRP的Cox多因素分析

2.4 可靠性分析 如表4所示，該回歸曲線對急性冠狀動脈綜合征的患者預后的預測的靈敏度為75.4%，特異度為83.3%，Kappa值為0.446，說明預測結果與實際結果具有中度的一致性。

表4 回歸曲線的可靠性分析

3 討 論

本研究顯示單獨的高水平的hs－CRP或HbA1c均可以降低急性冠狀動脈綜合征患者短期（3個月）內的累積生存率。高hs－CRP在本試驗中也可顯著降低該類患者遠期（2年）的累積生存率，與國外的大規模臨床試驗相一致，而在高HbA1c水平患者中沒有觀察到類似的結果。本研究也顯示出這兩種因素同時升高會產生更加不利于患者預后的結果，高hs－CRP高HbA1c患者的累積生存率在整個隨訪時間內均明顯低于其他各組。

HbA1c是由葡萄糖與血紅蛋白的鏈纈氨酸殘基縮合而成的產物，其濃度不受葡萄糖波動、運動或食物影響，可反映患者近3個月的平均血糖水平。高水平的HbA1c會使血紅蛋白的氧運輸能力下降，而且高血糖也可刺激血管平滑肌細胞增生。大量研究已經證實降低2型糖尿病患者的HbA1c水平均能明顯減少該患者的總體心血管風險［6］。另外有報道稱即使在非糖尿病患者中HbA1c的水平也與冠狀動脈病變的程度相關［7］。一項薈萃分析顯示，雖然升高的HbA1c與急性冠狀動脈綜合征合并糖尿病患者的預后無明顯相關性，但升高的HbA1c能明顯增加總體急性冠狀動脈綜合征患者的病死率（OR2.32，95%CI，1.61～3.35）［8］。這一結果與其他文獻的報道相悖［1］。原因可能與兩項研究中HbA1c界值的標準不同有關。本研究中所納入的患者并未嚴格區分是否患有糖尿病，以HbA1c＝6.5mmol／L作為界值進行分組，經過2年的隨訪顯示在總體急性冠狀動脈綜合征患者中，升高的HbA1c提示2年內患者的預后不良。2年之后，升高的HbA1c與此類患者的預后無明顯相關性，這可能與2年之后，影響患者預后的不良因素增多相對削弱了HbA1c的作用有關。

在影響急性冠狀動脈綜合征預后的諸多因素中，hs－CRP參與了從內皮細胞損傷、脂質浸潤、脂質斑塊形成乃至斑塊破裂釀成動脈粥樣硬化事件的全過程［9］。高hs－CRP水平常常提示斑塊的不穩定性。很多大規模的臨床試驗顯示血中hs－CRP的水平與急性冠狀動脈綜合征患者的遠期（＞3個月）預后具有較好的相關性，＜1、1～3、＞3mg／L的hs－CRP分別提示低、中、高3個等級的心血管風險［10］。但是hs－CRP對此類患者短期預后的預測尚不理想［11］，這與急性冠狀動脈綜合征是嚴重的心血管疾病，病程早期生理病理變化復雜，影響因素多，炎癥指標如hs－CRP只能從一個側面對病情進行估計有關。對此類患者早期預后的判斷，應綜合多個指標聯合檢測。

HbA1c和hs－CRP均是目前臨床工作中常用的檢查項目，費用低廉，檢查快捷、方便。本研究聯合檢測 HbA1c和hs－CRP，并建立以HbA1c和hs－CRP為變量的Cox回歸模型，以該模型對急性冠狀動脈綜合征患者的預后進行預測，具有較好的特異度和特異度，對臨床工作具有一定的指導意義。

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