217例先天性心臟病患兒術后機械通氣時間的影響因素分析

李 丹，盧仲毅

（1.重慶醫科大學兒科學院 400014；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥醫學科 400014）

先天性心臟病是兒童常見的出生缺陷病，發病率約為1%～2%，每年呈上升趨勢［1－2］.不少先天性心臟病患兒于新生兒嬰兒期即出現危重癥狀，如不及時治療將早期夭折，所以嬰幼兒先心病早期手術治療是發展趨勢［3］。然而體外循環心臟手術對患兒的心肺功能有著較大的影響，特別是病變較重的患兒，術后早期呼吸與循環功能多不穩定，多數患兒需要恰當的應用呼吸機支持呼吸，以減少呼吸做功，減輕心臟負擔，保證全身供氧。在嬰幼兒，體外循環的術后呼吸治療更為重要，但長時間的機械通氣可能導致肺不張、氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等，導致脫機困難［4］，從而延長住院時間及增加費用。因此，探討影響術后患兒機械通氣時間延長的主要因素并加以干預，可以防治或減輕呼吸機使用后的相關并發癥，縮短機械通氣時間。本文對重慶醫科大學附屬兒童醫院重癥監護室（PICU）2012年217例先天性心臟病患兒術后機械通氣時間進行總結，并對其可能影響因素進行分析，以便于更好地掌握先天性心臟病圍術期的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1～10月PICU共收治的先天性心臟病術后患兒217例，期間死亡病例未計算在內。其中男127例，女90例；年齡0～185個月，平均（32.48±2.65）個月；體質量3～50kg，平均（11.410±0.587）kg；左向右分流非青紫型153例，左側流出道梗阻非青紫型10例，右向左分流青紫型20例，復雜混合型34例。體外循環時間26～261min，平均（77.600±2.555）min，主動脈阻斷時間11～150min，平均（44.280±1.762）min，術前清蛋白31.0～52.7g／L，平均（43.600±0.297）g／L。進入PICU的先天性心臟病術后患兒所用呼吸機為Bp840，機械通氣模式主要有：壓力支持通氣（PSV）、容量控制通氣（CSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、呼吸末正壓通氣（PEEP）、持續正壓通氣（CPAP）。進入PICU后患兒常規予以鎮靜、鎮痛，多巴胺、米力農等支持心功能藥物，抗生素預防感染，及床旁胸片和心臟彩超檢查，并定時氣道灌洗吸痰，保持呼吸道通暢，積極處理術后各種并發癥，并對術后并發嚴重感染者及時根據血、痰培養結果調整抗生素。術后拔管指針為：（1）患兒自主呼吸有力，神志清楚，咳嗽反射好，呼吸道分泌物少；（2）生命體征穩定，循環功能穩定；（3）血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）＞70mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）＜45mm Hg；（4）無嚴重組織水腫、酸中毒及水電解質紊亂，胸片較前好轉。拔管前1～2h常規予以氫化可的松霧化預防喉頭水腫。

表1 與呼吸機輔助時間相關的影響因素

1.2 觀察指標 臨床觀察指標術前包括患兒的性別、年齡、體質量、原發病、肺部感染情況、肺動脈壓力、術前清蛋白，術中包括體外循環時間（CPB）、主動脈阻斷時間（ACC），術后包括機械通氣時間、術后并發癥、呼吸機并發癥，見表1。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件對上述可能影響因素進行多因素逐步Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

全組術后機械通氣時間為0.5～312.0h，平均通氣時間（28.42±2.99）h，術后19例出現低心排綜合征。對上述可能的影響因素進行Logistic回歸分析發現術后并發癥、術前肺部感染及CPB過長均能延長術后機械通氣時間，變量X1＝年齡、X2＝體質量、X3＝CPB、X4＝ACC、X5＝術前清蛋白、X6＝術前肺部感染、X7＝術前肺動脈壓力、X8＝術后并發癥。見表2。本組病例中有55例術前有肺部感染的患兒，其中有50例因心力衰竭、肺炎在內科住院后轉外科手術，術后仍存在肺部感染的病例有10例，其中有4例術后痰培養結果與術前一致。在本組病例中，術前診斷與術后診斷不符合的有28例，有7例患兒脫機后出現喉頭水腫，拔管后予以氫化可的松霧化及靜滴后緩解，均沒有再次插管。發生呼吸機相關性肺炎的有7例，本組資料提示，呼吸機相關性肺炎的發生與通氣時間密切相關，發生呼吸機相關性肺炎的患兒機械通氣時間為96～312h，平均通氣時間為157.71h，較未發生并發癥者明顯延長。

表2 影響機械通氣時間的多因素逐步Logistic回歸分析

3 討 論

先天性心臟病術后出現并發癥如心律失常、肺部感染、胸腔積液、低心排綜合征、肝腎功能損傷、上腔靜脈梗阻綜合征等，這些并發癥可導致肺部出現大量淤血、肺水腫、肺不張［5］，從而嚴重影響肺的通氣和彌散功能，導致低氧血癥，使機械通氣時間延長。其中術后并發癥中低心排綜合征對通氣時間的影響最大，本組病例中出現低心排綜合征的有19例，術后常見低心排的原因主要是前負荷不足、后負荷增高及心肌收縮力降低，一旦出現低心排，應立即調整前后負荷，預防低氧血癥、酸中毒、貧血，合理應用改善心肌收縮功能的藥物，有利于循環功能的穩定，縮短機械通氣時間。

對于術前有肺部感染或感染治療不徹底的患兒，術后呼吸道分泌物多，肺部感染率高，也是造成術后脫機困難的原因之一［6］。術后肺部感染可導致呼吸衰竭，脫機困難，從而延長機械通氣時間。因此，對于先天性心臟病患兒，術前根據其血常規、胸片、臨床癥狀及肺部體征明確肺部感染的診斷，而一旦診斷明確，應積極進行抗感染治療，推遲并選擇最佳手術時機，從而減少術后肺部感染的發生率，縮短術后呼吸機輔助呼吸時間。

體外循環對全身各個系統均有一定影響，尤其是心肺功能，而先天性心臟病手術一般均需要體外循環輔助。肺損傷是體外循環術后的主要的并發癥之一［7］，能夠引起肺水腫及肺順應性下降［8］，明顯延長術后的機械通氣時間及住院時間。體外循環的肺損傷機制主要表現為以下兩個方面：（1）炎癥介質的釋放：體外循環期間，由于魚精蛋白的應用，及體內血液成分與異物的接觸，促使補體系統的激活［9］。補體系統激活后可促進嗜堿性粒細胞及肥大細胞釋放炎性介質，從而導致血管平滑肌收縮和血管通透性增加，造成肺間質水腫、細胞液外滲及肺血管阻力增加［10］。（2）缺血－再灌注損傷：正常生理情況下，肺組織依靠肺動脈及支氣管動脈供應血液，而在手術過程中，由于體外循環的建立和開放右心系統，肺循環停止，無血液從肺動脈進入肺組織中，肺組織供血途徑減少，處于缺血狀態，而當肺循環再次開放時，肺組織得到灌注，可導致細胞釋放氧自由基，氧自由基破壞毛細血管內皮細胞，白細胞和血小板聚集，釋放炎癥活性物質，從而導致組織損傷［11］。循環時間越長，導致肺損傷的發生率也就越大［12］。在本組病例中發現隨著體外循環時間的延長，患兒平均機械通氣時間也顯著延長。作者同時發現，在本組病例中，術前診斷與術后診斷不符合的有28例，因此，如何縮短體外循環時間，重要的是術前準備工作是否完善充分，這包括：先天性心臟病的類型、部位及缺損大小的確認，周密規范的術前討論，并熟悉手術方案步驟、可能的風險及防范措施等，從而可避免手術及體外循環時間不必要的延長，進而減少術后肺損傷，縮短術后機械通氣時間。

呼吸機相關并發癥有氣道損傷、喉頭水腫、皮下縱隔氣腫、肺不張、肺部感染等，本組病例中主要出現的呼吸機相關并發癥為喉頭水腫及呼吸機相關性肺炎。因此，術前積極控制肺部感染，術中縮短體外循環時間、術后積極預防并發癥均可縮短機械通氣時間。

［1］閆宗容，吳明昌，鄭秀華，等.隨訪后校正的新生兒先天性心臟病發病率研究［J］.中國圍產醫學雜志，2009，12（1）：32－35.

［2］劉凱波，潘迎，李紅梅，等.北京市10年圍產兒先天性心臟病資料分析［J］.中國優生與遺傳雜志，2008，16（3）：100－101，106.

［3］朱偉東，吳英桂，蘇惠霞.嬰幼兒先天性心臟病術后機械通氣監護的臨床應用研究［J］.河北醫學，2007，13（7）：857－859.

［4］郭瑞表，王耕芳，劉麗，等.長期機械通氣老年病人呼吸機管道細菌污染的研究［J］.護理研究，2004，18（19）：1729－1731.

［5］李元忠，楊榮利，洪秀琴，等.心臟手術后機械通氣時間的影響因素分析［J］.中國實用外科雜志，2006，26（5）：358－359.

［6］陳金蘭，楊一峰，胡建國，等.影響嬰幼兒先心病術后機械通氣時間的多因素分析［J］.中南大學學報：醫學版，2007，32（2）：328－332.

［7］俞萬叢，體外循環肺損傷與保護的研究進展［J］.蚌埠醫學院學報，2012，37（12）：1554－1558.

［8］Diearlo JV，Raphaely RC，Steven JM，et al.Pulmonary mechanics in infants after cardiac surgery［J］.Crit Care Med，1992，20（1）：22－27.

［9］Kim WG，Lee BH，Seo JW.Light and electron microscopic analyses for ischaemia－reperfusion lung injury in an ovine cardiopulmonary bypass model［J］.Perfusion，2001，16（3）：207－214.

［10］Chai PJ，Nassar R，Oakeley AE，et al.Soluble complement receptor－1protects heart，lung，and cardiac myofilament function from cardiopulmonary bypass damage［J］.Circulation，2000，101（5）：541－546.

［11］Schlensak C，Doenst T，Preusser S，et al.Cardiopulmonary bypass reduction of bronchial blood flow：apotential mechanism for lung injury in a neonatal pig model［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，123（6）：1199－1205.

［12］李元忠，楊榮利，洪秀琴，等.心臟手術后機械通氣時間的影響因素分析［J］.中國外科實用外科雜志，2006，26（5）：358－359.