平板運動試驗后QRS波時限延長對女性冠心病的診斷價值

茶春喜，羅 仁

（新疆兵團農一師醫院心血管病科一區，新疆阿克蘇 843000）

平板運動試驗（TET）是目前器械運動中引起心肌耗氧量最高的運動方式，用于冠心病（CHD）診斷、鑒別診斷及預后評價［1］。目前TET的陽性標準以ST段下移為主［2］，其對CHD患者診斷的敏感性和預測準確性達75%左右，而ST段指標在女性患者中存在較大的假陽性率。研究證實TET誘發CHD患者心肌缺血時，心電圖表現為QRS波群時限延長［3］，且不受性別因素影響。有關運動導致QRS波延長與女性CHD之間的關系國內鮮見報道。本文分析412例女性可疑CHD行選擇性冠狀動脈造影（CAG）受檢者TET前后QRS波時限變化，旨在探討運動后QRS時限延長對女性CHD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年4月在本院行TET后1周內完善CAG檢查女性可疑CHD患者412例，年齡36～70歲，平均（56.8±7.2）歲。納入標準：全部患者均無2002年ACC／AHA活動平板試驗指南制定的絕對禁忌證和相對禁忌證［4］。排除標準：冠脈起源異常、冠狀動脈瘺和冠脈肌橋；能引起QRS波時限增寬的所有疾病和藥物因素。根據CAG結果，CHD組255例和對照組157例，對照組中有高血壓病、糖尿病、主動脈瓣病及自主神經功能紊亂等也不入選。

1.2 CHD的診斷及病變分析指標 入選者行CAG，采用標準的Judkins法，取多投照體位來確定，由兩名以上有經驗介入心臟病醫師來判定。冠脈狹窄病變大于或等于50%，累及主要冠脈及其分支即診斷為CHD。

1.3 TET方法及QRS波時限測量 采用美國QUINTONQ4500型平板運動儀，運動中用12導聯心電監測，采用改良Bruce方案，達次極量心率作為終點。分別于運動前、后的即刻、2、4、6、8min時分別記錄心電圖，QRS波采用V5導聯測定，連續測量3個QRS波時限，取其平均值。各組運動前、后QRS波時限分別用心率進行校正，即QRSC＝QRS／RR1／2，對比兩組TET前、后QRS波變化。（1）TET終止指標：①患者達到目標心率；②中、重度心絞痛；③出現持續性缺血性ST段改變，ST段缺血性壓低大于或等于0.1mV；④隨運動負荷增加收縮壓較基線水平下降大于10mm Hg，伴隨其他缺血證據；⑤出現影響監測心電圖及收縮壓的技術障礙；⑥持續室性心動過速。（2）陽性判斷標準：①TET中或TET后出現典型心絞痛；②以R波為主的導聯TET中或TET后出現ST段水平或下斜型下移大于0.1mV，持續時間2min以上；③除aVR導聯外，TET中或TET后ST段弓背型上移大于0.1 mV；④TET中或TET后出現T波正常化。判定標準為原T波倒置的導聯出現T波直立，振幅達1.5mm以上；⑤TET中或TET后出現室早、室速、束支傳導阻滯等心律失常。（3）陰性判斷標準：達不到陽性標準者為陰性。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理。特異性＝真陰性／（真陰性＋假陽性），敏感性＝真陽性／（真陽性＋假陰性），準確性＝（真陽性＋真陰性）／全部病例。臨床觀察數據以表示，計數資料采用χ2檢驗，運動前、后的數據比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CHD組與對照組TET前、后QRS波時限變化的比較CHD組TET后 QRS波時限（96.31±9.15）較 TET前（88.63±8.35）明顯延長，二者比較差異有統計學意義（P＜0.01）；對照組TET后QRS波時限（83.96±9.35）較TET前（87.98±8.76）明顯縮短，二者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 不同診斷標準結果比較 傳統診斷標準對CHD診斷特異性為63.06%，敏感性為81.57%，準確性為74.51%；本研究TET后以QRS波時限延長為異常標準對CHD診斷特異性為90.45%，敏感性為93.33%，準確性為92.23%。見表1。

表1 不同診斷標準與CAG比較（n）

3 討 論

TET是一種人為增加心肌耗氧量刺激心肌達到最大運動負荷或接近心肌最大血液供應誘發冠脈供血相對或絕對不足以診斷CHD的方法。TET檢測CHD通常有如下3種方法：（1）以運動誘發S－T段改變為基礎；（2）以運動后心電圖的多參數分析和非心電圖參數為基礎；（3）以運動誘發心電圖 QRS波振幅、時限改變為基礎。目前TET陽性判定多采用ST段壓低指標，有資料顯示TET診斷CHD的平均敏感性為68%，平均特異性為77%［5］。楊勝祥等［6］用TET對女性CHD預測價值的研究結果顯示，TET檢出女性CHD的敏感性為78.2%，特異性為71.1%，預測準確性74.6%，假陽性率為28.9%，假陰性率為21.8%。由于傳統的TET陽性診斷CHD存在一定的假陽性等缺陷，Cantor等［7］對101例女性疑診CHD的TET體表心電圖QRS波群時間變化進行研究表明，診斷CHD的敏感性為91%，特異性89%，準確性為90%，高于傳統ST段標準的47%、58%和52%（P＜0.01）。本研究傳統診斷標準對CHD診斷特異性63.06%，敏感性為81.57%，準確性為74.51%；以QRS波時限延長作為異常標準對CHD診斷特異性為90.45%，敏感性為93.33%，準確性為92.23%，與上述文獻基本一致。

多項研究證實［8－9］，TET后 QRS波群時間延長是心肌缺血的重要表現之一。Kligfield等［10］研究發現，冠脈正常者TET后QRS時限縮短3ms，而冠脈病變患者TET后的QRS時限延長6～15ms，且延長值與冠脈病變支數、ST壓低值之間呈正相關性。本研究結果為CHD組TET后QRS波時限較TET前明顯延長（P＜0.01），而對照組TET后QRS波時限較TET前明顯縮短（P＜0.05）。國內學者研究表明［11］，以運動后QRS時限延長大于或等于4ms可作為陽性標準，QRS時限延長和ST段下移兩者聯合可提高特異性和陽性預測值，但敏感性相對較低。

QRS波反映興奮在兩心室肌傳播過程的電位變化，相當于心室肌動作電位的0相與1相所形成的峰電位。凡能影響心室肌峰電位的因素均能導致QRS波改變。QRS波振幅、間期及形態的異常變化反映了心室肌心電不穩定性、心室肌結構及功能紊亂。冠脈正常者TET的QRS波時限縮短其機制可能如下。運動時交感神經興奮導致腎上腺素分泌增加，從而使心率增快和心肌的傳導速度增加，心肌除極加速使QRS波時限縮短，而CHD患者TET后的QRS波時限延長其機制如下：運動后誘發心肌缺血時，心肌細胞內的K＋減少、Na＋增加，使靜息膜電位降低，心肌細胞0相和1相傳導速度降低，減慢浦氏纖維、浦氏纖維－心肌連接處和心肌纖維的傳導速度，心肌不同的區域、階段和層次的血流分布都存在不均一性。正常灌注區域的心肌傳導加速，而局部缺血區域的傳導受到抑制，使除極速度減慢。缺血越嚴重，這種不均一性就越明顯，在體表心電圖表現為QRS波時限延長［3］。

因此，TET中QRS波時限延長是心肌缺血的標志之一，可作為無創性診斷CHD的指標，與傳統的ST壓低指標相比，QRS波時限延長診斷CHD的敏感性和特異性較高，值得臨床推廣應用。

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［11］劉紅源.平板運動試驗中QRS時限延長對冠心病的診斷價值［J］.實用心電學雜志，2009，18（2）：93－95.