電氣燒傷事故實例反思

李忠任 易立輝 馬 超

（1.沈陽市建設工程質量檢測中心，遼寧 沈陽 110015；2.東軟飛利浦醫療設備系統有限責任公司，遼寧 沈陽 110179）

2006年7月某日，在完成380V輸煤段照明技術改造工程過程中，運行中的鋁排短路，弧光放電造成工作中的兩人燒傷，一人重度燒傷，一人輕度燒傷.現將此次電氣事故情況簡述如下，希望大家認真吸取教訓，引以為戒，避免類似事故的發生。

1 事故經過

2007年8月某日，在某發電廠內，由電氣檢修班組張某、李某、趙某負責輸煤段照明技術改造工程。具體內容為將輸煤段各段照明的控制開關集中到輸煤控制室的開關柜內，利用自動空氣開關和接觸器進行遠方控制。如圖：待改造部分15A自動開關電源引自運行中的380V廠用母線II段；左側為300A自動空氣開關，其上口為裸露鋁排，處于帶電狀態。此次技術改造工程，張某為工作負責人，李某、趙某為工作班組成員。工作計劃三天完成，按照工作票制度的要求，第一天工作結束后，工作票上交到主控室運行人員處。次日復工，三人由于急于完成工作，并未到主控室取回工作票，而是直接到工作現場開始工作。就在給距離300A自動空氣開關最近的15A自動空氣開關接線的過程中，300A自動空氣開關進線處裸露鋁排發生三相短路，引起強烈的弧光放電，輸煤變出口379斷路器短時內沒有可靠跳閘，加劇了事故的后果。此時工作負責人張某距離事故點最近，造成全身達50%以上的重度燒傷，李某左臂輕度燒傷。

2 事故原因分析

2.1 安全措施不完善

事后在檢查工作票的過程中，發現改造部分的接線與300A自動空氣開關上口的裸露鋁排之間并未裝設任何如隔離板、絕緣板等相關保護措施，如圖可見兩者之間的水平距離不過15cm，嚴重違反《電業安全工作規程》第85條：部分停電的工作，安全距離小于表1規定距離以內的未停電設備，應裝設臨時遮欄。35kV及以下設備的臨時遮欄，如因工作特殊需要，可用絕緣擋板與帶電部分直接接觸。但此種擋板必須具有高度的絕緣性能，并符合附錄E的要求。沒有裝設臨時遮攔，使工作人員處于極度危險的環境下工作，是造成本次事故發生的直接原因。

2.2 無票進入現場工作

次日復工，三人由于急于完成工作，并未到主控室取回工作票，而是直接到工作現場開始工作。該種行為嚴重違反《電業安全工作規程》第59條：次日復工時，應得到值班員許可，取回工作票，工作負責人必須事前重新認真檢查安全措施是否符合工作票的要求后，方可工作。若無工作負責人或監護人帶領，工作人員不得進入工作地點。

2.3 主保護拒動

主保護拒動造成出口斷路器沒有瞬時可靠跳閘，延時后由上級斷路器跳閘，延長了事故時間，加劇了事故后果。

2.4 簽發工作票把關不嚴

《電業安全工作規程》第51條：工作票簽發人必須嚴格審查工作票的內容與工作任務相符、并審查；工作票上所填寫的安全措施以及所附的危險點分析及其控制措施是否正確完備。很顯然，工作票簽發人沒有嚴格審查工作票的內容與工作任務是否相符，對工作票上所填寫的安全措施以及所附的危險點分析及其控制措施是否正確完備沒有進行嚴格把關，也是造成本次事故的原因之一。

2.5 工作許可審查不到位

工作許可人沒有按照要求對安全措施完備與否進行詳細審查?！峨姌I安全工作規程》第51條：工作許可人在會同工作負責人檢查所做的安全措施正確完備，并指明帶電設備位置和注意事項。工作許可人在指明帶電設備位置時有義務提示工作負責人裝設臨時遮攔，使技術改造工作在安全的情況下進行。

3 暴露的問題

3.1 現場設備狀況了解不清

工作負責人接受工作任務后，沒有充分深入現場了解情況、分析不安全因素，對安全措施的制定沒有具體問題具體實施，固定模式化，以致擬定的安全措施不完善，為事故的發生埋下隱患。

3.2 工作班組成員全意識淡薄

工作負責人和工作班組成員安全意識淡薄，工作責任心差，盲目工作，未能認真學習、嚴格執行《電業安全工作規程》和《習慣性違章操作》等強制性條例，特別對工作票制度的理解不透徹，執行不到位。

3.3 保護可靠動作問題

保護范圍內的主保護拒動，說明繼電保護的可靠動作存在嚴重問題，必須認真排查。

3.4 監管力度不夠

反習慣性違章的監管力度不夠，沒有能夠嚴格有效地遏制“三違”現象。

3.5 工作服成分問題

事后發現，工作班組成員所穿的工作服含有一定的化纖成分，進一步加重傷者的燒傷情況。

4 應吸取的教訓和防范措施

4.1 將本次事故全廠通報，加大對安全工作的宣傳力度，認真貫徹落實“安全第一，預防為主”的電力安全基本方針

4.2 組織全體檢修部成員學習以《電業安全工作規程》中的“兩票三制”為主的有關規章制度，在實際的工作嚴格按照規章制度辦事，不要怕麻煩，時刻敲響安全的警鐘

4.3 安全監察部門要加大監督力度，把事故隱患消滅在萌芽狀態

4.4 對本次事故出現的保護拒動的情況認真分析，并對于全廠的繼電保護定值重新校正，亡羊補牢

4.5 選擇發生事故的相關責任人現身說法，切實提高安全意識

4.6 加大安全工作會議的力度并制定嚴格的獎懲辦法

4.7 企業在選購工作服時，相關負責人員一定要認真負責，嚴把質量關，不讓一件不合格的工作服進入廠區

［1］中華人民共和國能源部.電業安全工作規程（發電廠和變電所電氣部分）DL408-91[S].北京：中國電力出版社，1991.

［2］王頌華.一起人身觸電死亡事故的分析[J].電力安全技術,2007,9（1）.

［3］田雨平,周鳳鳴.習慣性違章及其糾正與預防[M].北京：中國電力出版社，2002.