電氣燒傷事故實(shí)例反思

李忠任 易立輝 馬 超

（1.沈陽市建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)中心，遼寧 沈陽 110015；2.東軟飛利浦醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)有限責(zé)任公司，遼寧 沈陽 110179）

2006年7月某日，在完成380V輸煤段照明技術(shù)改造工程過程中，運(yùn)行中的鋁排短路，弧光放電造成工作中的兩人燒傷，一人重度燒傷，一人輕度燒傷.現(xiàn)將此次電氣事故情況簡(jiǎn)述如下，希望大家認(rèn)真吸取教訓(xùn)，引以為戒，避免類似事故的發(fā)生。

1 事故經(jīng)過

2007年8月某日，在某發(fā)電廠內(nèi)，由電氣檢修班組張某、李某、趙某負(fù)責(zé)輸煤段照明技術(shù)改造工程。具體內(nèi)容為將輸煤段各段照明的控制開關(guān)集中到輸煤控制室的開關(guān)柜內(nèi)，利用自動(dòng)空氣開關(guān)和接觸器進(jìn)行遠(yuǎn)方控制。如圖：待改造部分15A自動(dòng)開關(guān)電源引自運(yùn)行中的380V廠用母線II段；左側(cè)為300A自動(dòng)空氣開關(guān)，其上口為裸露鋁排，處于帶電狀態(tài)。此次技術(shù)改造工程，張某為工作負(fù)責(zé)人，李某、趙某為工作班組成員。工作計(jì)劃三天完成，按照工作票制度的要求，第一天工作結(jié)束后，工作票上交到主控室運(yùn)行人員處。次日復(fù)工，三人由于急于完成工作，并未到主控室取回工作票，而是直接到工作現(xiàn)場(chǎng)開始工作。就在給距離300A自動(dòng)空氣開關(guān)最近的15A自動(dòng)空氣開關(guān)接線的過程中，300A自動(dòng)空氣開關(guān)進(jìn)線處裸露鋁排發(fā)生三相短路，引起強(qiáng)烈的弧光放電，輸煤變出口379斷路器短時(shí)內(nèi)沒有可靠跳閘，加劇了事故的后果。此時(shí)工作負(fù)責(zé)人張某距離事故點(diǎn)最近，造成全身達(dá)50%以上的重度燒傷，李某左臂輕度燒傷。

2 事故原因分析

2.1 安全措施不完善

事后在檢查工作票的過程中，發(fā)現(xiàn)改造部分的接線與300A自動(dòng)空氣開關(guān)上口的裸露鋁排之間并未裝設(shè)任何如隔離板、絕緣板等相關(guān)保護(hù)措施，如圖可見兩者之間的水平距離不過15cm，嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》第85條：部分停電的工作，安全距離小于表1規(guī)定距離以內(nèi)的未停電設(shè)備，應(yīng)裝設(shè)臨時(shí)遮欄。35kV及以下設(shè)備的臨時(shí)遮欄，如因工作特殊需要，可用絕緣擋板與帶電部分直接接觸。但此種擋板必須具有高度的絕緣性能，并符合附錄E的要求。沒有裝設(shè)臨時(shí)遮攔，使工作人員處于極度危險(xiǎn)的環(huán)境下工作，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2.2 無票進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)工作

次日復(fù)工，三人由于急于完成工作，并未到主控室取回工作票，而是直接到工作現(xiàn)場(chǎng)開始工作。該種行為嚴(yán)重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》第59條：次日復(fù)工時(shí)，應(yīng)得到值班員許可，取回工作票，工作負(fù)責(zé)人必須事前重新認(rèn)真檢查安全措施是否符合工作票的要求后，方可工作。若無工作負(fù)責(zé)人或監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)，工作人員不得進(jìn)入工作地點(diǎn)。

2.3 主保護(hù)拒動(dòng)

主保護(hù)拒動(dòng)造成出口斷路器沒有瞬時(shí)可靠跳閘，延時(shí)后由上級(jí)斷路器跳閘，延長(zhǎng)了事故時(shí)間，加劇了事故后果。

2.4 簽發(fā)工作票把關(guān)不嚴(yán)

《電業(yè)安全工作規(guī)程》第51條：工作票簽發(fā)人必須嚴(yán)格審查工作票的內(nèi)容與工作任務(wù)相符、并審查；工作票上所填寫的安全措施以及所附的危險(xiǎn)點(diǎn)分析及其控制措施是否正確完備。很顯然，工作票簽發(fā)人沒有嚴(yán)格審查工作票的內(nèi)容與工作任務(wù)是否相符，對(duì)工作票上所填寫的安全措施以及所附的危險(xiǎn)點(diǎn)分析及其控制措施是否正確完備沒有進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，也是造成本次事故的原因之一。

2.5 工作許可審查不到位

工作許可人沒有按照要求對(duì)安全措施完備與否進(jìn)行詳細(xì)審查?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》第51條：工作許可人在會(huì)同工作負(fù)責(zé)人檢查所做的安全措施正確完備，并指明帶電設(shè)備位置和注意事項(xiàng)。工作許可人在指明帶電設(shè)備位置時(shí)有義務(wù)提示工作負(fù)責(zé)人裝設(shè)臨時(shí)遮攔，使技術(shù)改造工作在安全的情況下進(jìn)行。

3 暴露的問題

3.1 現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀況了解不清

工作負(fù)責(zé)人接受工作任務(wù)后，沒有充分深入現(xiàn)場(chǎng)了解情況、分析不安全因素，對(duì)安全措施的制定沒有具體問題具體實(shí)施，固定模式化，以致擬定的安全措施不完善，為事故的發(fā)生埋下隱患。

3.2 工作班組成員全意識(shí)淡薄

工作負(fù)責(zé)人和工作班組成員安全意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心差，盲目工作，未能認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和《習(xí)慣性違章操作》等強(qiáng)制性條例，特別對(duì)工作票制度的理解不透徹，執(zhí)行不到位。

3.3 保護(hù)可靠動(dòng)作問題

保護(hù)范圍內(nèi)的主保護(hù)拒動(dòng)，說明繼電保護(hù)的可靠動(dòng)作存在嚴(yán)重問題，必須認(rèn)真排查。

3.4 監(jiān)管力度不夠

反習(xí)慣性違章的監(jiān)管力度不夠，沒有能夠嚴(yán)格有效地遏制“三違”現(xiàn)象。

3.5 工作服成分問題

事后發(fā)現(xiàn)，工作班組成員所穿的工作服含有一定的化纖成分，進(jìn)一步加重傷者的燒傷情況。

4 應(yīng)吸取的教訓(xùn)和防范措施

4.1 將本次事故全廠通報(bào)，加大對(duì)安全工作的宣傳力度，認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的電力安全基本方針

4.2 組織全體檢修部成員學(xué)習(xí)以《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的“兩票三制”為主的有關(guān)規(guī)章制度，在實(shí)際的工作嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，不要怕麻煩，時(shí)刻敲響安全的警鐘

4.3 安全監(jiān)察部門要加大監(jiān)督力度，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)

4.4 對(duì)本次事故出現(xiàn)的保護(hù)拒動(dòng)的情況認(rèn)真分析，并對(duì)于全廠的繼電保護(hù)定值重新校正，亡羊補(bǔ)牢

4.5 選擇發(fā)生事故的相關(guān)責(zé)任人現(xiàn)身說法，切實(shí)提高安全意識(shí)

4.6 加大安全工作會(huì)議的力度并制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲辦法

4.7 企業(yè)在選購工作服時(shí)，相關(guān)負(fù)責(zé)人員一定要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，不讓一件不合格的工作服進(jìn)入廠區(qū)

［1］中華人民共和國(guó)能源部.電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分）DL408-91[S].北京：中國(guó)電力出版社，1991.

［2］王頌華.一起人身觸電死亡事故的分析[J].電力安全技術(shù),2007,9（1）.

［3］田雨平,周鳳鳴.習(xí)慣性違章及其糾正與預(yù)防[M].北京：中國(guó)電力出版社，2002.