重視脊柱結核提高診療水平

馬遠征

結核病的歷史可追溯到公元前2400—3400年，這種古老的傳染病至今仍威脅著人類健康，是發展中國家最嚴重的傳染病之一。近年來中國結核病患病例數和死亡例數大幅減少，1990年至2010年間，患病率下降了1／2，死亡率下降了近80%，結核病發病率年均降幅為3．4%。但肺結核發病率下降與肺外結核發病率下降并不同步，肺外結核所占的比重有所增加。結核分枝桿菌總耐藥率呈逐年上升態勢。疫情發展極不平衡，農村高于城鎮，邊遠省份和經濟欠發達地區明顯高于經濟發達地區。隨著人口老齡化，老年人群結核病發病率呈上升趨勢。骨與關節結核在肺外結核中占主要位置，其中約占骨結核患者1／2的脊柱結核，仍是需要深入探討的古老而又持續影響人類健康的疾病，脊柱結核呈現結核分枝桿菌耐藥率高，老年患者比重大，難治或復治患者增多等新特點［1］。

一、脊柱結核的手術適應證和手術方式選擇

近20余年治療理念的進步和手術方式的改進使脊柱結核的治療效果大大提高，脊柱結核手術治療是目前骨科領域的一個熱點，有大量文章報道。但目前國內對脊柱結核的手術適應證和手術方式選擇等仍存爭議，脊柱結核手術與否需綜合考慮局部病灶與全身情況，不宜將手術指征擴大化，并非所有脊柱結核患者都需要手術治療。

脊柱結核是否需要手術應考慮以下方面：病灶破壞程度、脊柱畸形及穩定性情況、神經功能受損程度、保守治療效果等。對于診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大，以及不伴脊柱畸形和不穩、神經功能受損，同時對抗結核藥物敏感的患者，可采用保守治療。選擇保守治療，不僅僅是因為經濟或醫療技術條件的考慮。單純從病灶愈合的角度來講，絕大多數脊柱結核都可通過保守治療治愈。因此，清理病灶已不是手術的主要目的，手術的目的是針對因病灶破壞所造成的“并發癥”，如后凸畸形、脊髓或神經根受壓、脊柱不穩等。對于經久不愈的竇道、膿腫致局部癥狀重、神經功能受損、脊柱不穩或重度畸形、調整后個體化藥物治療效果不佳而病情惡化者需手術治療。

選擇合理的手術治療時機非常重要，近些年老年人、耐藥、復治脊柱結核患者增多，對脊柱結核患者的治療更強調圍手術期的處理。對膿腫較大、局部疼痛癥狀和全身結核毒性癥狀較重、紅細胞沉降率居高不下、無局部穿刺禁忌的患者，提倡在超聲或CT引導下行穿刺引流術，留取標本行細菌學培養、藥敏試驗和耐藥基因檢測，以便進行有針對性的化療，將利于提高手術耐受性。強調營養支持治療，部分成年患者可給予免疫調節劑。伴發內科疾患，如糖尿病、肺功能降低、骨質疏松癥、高血壓等需對癥處理。有竇道形成者行分泌物培養，使用抗生素控制混合感染，清潔換藥或采用封閉負壓吸引技術（vacuum sealing drainage，VSD）促進竇道愈合。

應根據病灶部位、椎體破壞程度、椎管累及程度、膿腫的部位及大小，個體化地選擇手術方式［2］。前路病灶清除、植骨、前路內固定是目前較常選用的術式，但該術式臨床應用于上頸椎和腰骶段時風險高，不宜首選；胸椎病灶采用該術式時，應在術前根據橫斷面CT影像了解個體的腔靜脈和主動脈的位置、椎體主要破壞位置、一側膿腫范圍等情況，選擇經左側或右側開胸，而不應拘泥于固定的開胸入路。近年內固定技術在脊柱結核治療中應用廣泛，但傳統手術切口入路選擇以病灶清除為目的，尚未考慮清除病灶后安放內植物這一問題，是以切口入路選擇需考慮如何安全、便利植入內固定這一因素。后路病灶清除、內固定術式對于病灶以椎體側后方、后方為主，硬膜囊或神經根受累嚴重者較為適用；尤其適用于下腰椎，但病灶清除時應避免破壞正常的椎管結構，可采用經椎弓根或椎旁入路。前路病灶清除、植骨、后路內固定適用于椎體破壞嚴重、多節段受累、嚴重后凸畸形者［3］，以及部分上頸椎、頸胸段和腰骶段脊柱結核。

脊柱結核的再次手術治療較初次手術治療時復雜，此時選擇術式會因初次手術治療采用術式的不同而異［4］，對需病灶清除減壓、脊柱不穩、后路內固定失效者，選擇前路病灶清除、重建穩定性；對于初次手術植骨融合良好或內固定堅強者，僅行病灶清除；前路或后路內固定失效者，取出內固定，行相應后路或前路病灶清除、植骨內固定。針對跳躍脊柱結核的治療，如各處病灶均存在畸形、不穩或減壓后失穩，則均采取手術內固定治療。如一處病灶須行穩定性重建，除非其余病灶不須制動，其余病灶皆可采用手術內固定治療，手術方式根據相應病灶情況個體化選擇術式。針對耐藥脊柱結核的治療，應在藥敏試驗和耐藥基因檢測結果指導下合理、有效地進行。應以抗結核治療為基礎［5］，根據手術指征，合理的選擇術式及敏感藥物。

二、十分重視藥物治療

藥物治療是脊柱結核治療的基石，對于病情需行手術治療的患者，手術前最好接受8～12周藥物治療，以利于提高治愈率；但在行2～4周化療后近期療效良好的患者亦可早期行手術治療。手術后繼續化療9～18個月。對于病情無需行手術治療的患者，6～9個月短程化療受到推崇，但療程不宜過短，選擇9個月短程化療更為穩妥，異煙肼和利福平需聯合應用于全程。強化期3個月，藥物盡量采用頓服，強化期吡嗪酰胺至少要用2個月。盡管短程化療、超短程化療可降低藥物不良反應發生率，但增加了藥物短程化療的“放大效應”（即感染的耐藥菌株采用短程藥物治療將加重耐藥性）風險，而結核分枝桿菌耐藥大部分是由于不合理治療導致耐藥菌變為優勢菌的。對于療程過短的部分短療程或超短程化療應該持審慎態度，因為治療后的病灶無法確認是靜止病灶或治愈病灶。部分學者提出超短程化療，認為超短程化療可以縮短療程，減少藥物不良反應的發生，但未考慮脊柱結核耐藥等問題，需要大樣本量、前瞻性、多中心研究證實。

三、臨床療效評價及治愈標準

造成脊柱結核藥物治療療程、方案差異的重要原因是臨床療效評價及治愈標準的界定不一。筆者認為療效評價及治愈標準應在天津醫院提出的標準基礎上調整，建議療效評價標準如下。（1）優：結核中毒癥狀消失，局部及根性疼痛消失，無膿腫，無竇道，血紅細胞沉降率或C反應蛋白正常或趨于正常，X線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性愈合，截癱完全恢復，患者恢復至發病前的體力勞動或生活自理能力。（2）良：結核中毒癥狀消失，偶有局部或根性疼痛，但不需服用止痛藥物，無膿腫，無竇道，血紅細胞沉降率或C反應蛋白正?；蜈呌谡?，X線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性愈合，截癱完全恢復，患者基本恢復至發病前的體力勞動或生活自理能力。（3）可：結核中毒癥狀消失，存在局部或根性疼痛，應用止痛藥物緩解，無膿腫，無竇道，血紅細胞沉降率或C反應蛋白正?；蜈呌谡＃琗線或CT片顯示病灶植骨融合或骨性愈合欠佳，但無假關節存在，截癱部分恢復，患者體力勞動或生活自理能力部分下降。（4）差：病灶未愈合或復發；存在局部或根性疼痛，服用止痛藥物緩解欠佳，需輔以手術治療；截癱未恢復或加重；患者喪失體力勞動或生活自理能力（有上述任何1條即為差）。療效的評價要求至少在治療1年以后進行。

總之，雖然肺結核發病例數呈現遞減趨勢，但肺外結核、尤其是骨關節結核，比例未減少。當前，老年人結核、脊柱結核菌群耐藥以及復治結核患者增多，同時臨床與影像學難以界定的早期疑似脊柱結核患者增多，需要對脊柱結核的早期診斷、合理的藥物治療，以及適宜的手術指征和療效評價標準等不斷地進行完善，并進一步更新治療理念、規范診療方法。

［1］馬遠征，薛海濱．脊柱結核的外科治療中的相關問題．中國脊柱脊髓雜志，2009，19（11）：805-806．

［2］馬遠征．脊柱結核的治療應遵循個體化綜合治療原則．中華外科雜志，2007，45（18）：1227-1229．

［3］張嘉利，李大偉，馬遠征，等．多節段胸腰椎脊柱結核外科治療的回顧性研究．中國防癆雜志，2013，35（5）：305-308．

［4］馬遠征，余方圓，李宏偉，等．復治胸椎及胸腰段脊柱結核外科治療探討．中華醫學雜志，2009，89（19）：1318-1321．

［5］李力韜，馬遠征，李大偉，等．21例耐多藥脊柱結核手術聯合個體化化療的臨床分析．中國防癆雜志，2013，35（5）：317-321．