沈寶藩腦出血術后診治經驗

劉遠新，孟新玲，房江山，沙迪克，張 磊

腦出血在我國占急性腦血管病的30%左右，急性期的死亡率為30%～40%。幸存者半數以上留有癱瘓、失語等嚴重后遺癥。當前對高血壓性腦出血強調采用中西醫綜合救治的方法，如大量腦出血，血腫占位明顯，當采用手術方法及早清除血腫，可盡快消除占位效應，更應及早配用中醫中藥治療，減少并發癥，爭取最大限度地降低病死率和致殘程度。

沈寶藩教授是新疆醫科大學中醫學院教授、主任醫師、國家中醫藥管理局腦病中醫證治重點研究室學術委員會委員。沈寶藩教授多年從事中風的中醫藥治療研究，積累了豐富的經驗，在腦出血術后的治療中取得了較好的臨床療效。

1 腦出血術后病因病機

急性腦出血屬中醫出血性中風，其臟腑功能失調，氣血虧虛是本病的發病基礎。勞倦內傷，憂思惱怒，飲食不節，氣候驟變為發病的誘因。在此基礎上瘀血痰濁內生或陽化風動，氣血逆亂，導致血液溢于腦脈之外，病發為出血性中風，血液于脈外稽留，聚而外瘀腫，血瘀水腫，津液必外滲而疏布失調，化水生痰，痰瘀郁久，久必化熱生火，火動生風。風火痰瘀，邪氣亢盛，郁積體內，即轉化為“毒”；產生瘀毒、痰毒、熱毒。毒害腦髓，神機受損，而致竅閉神昏。腦出血采用手術法清除血腫，但瘀血仍必有殘留而術中也必傷絡脈而致瘀。痰瘀同源，痰瘀互為因果，因瘀滋生痰濁，變證叢生而影響腦竅。其治療當擬活血化瘀祛痰、熄風醒腦開竅。

2 醒腦開竅湯組方及功效

組成藥物：三七粉5g（分三次沖服），當歸13g，丹參13g，紅花10g，川芎10g，郁金10g，貝母10g，遠志10g，代赭石15 g，牛膝10g，陳皮6g，麥芽13g。功效：活血化瘀、祛痰熄風、醒腦開竅。主治：出血性中風、顱腦外傷血腫術后昏迷證。用法：上方為1d量頭煎，兩煎共煎成400mL分3次鼻飼灌服。

方解：本方三七粉、當歸、丹參、紅花、川芎活血祛瘀，除腦內瘀腫而止血，促醒神開竅，貝母、郁金、遠志祛痰濁而開竅，代赭石鎮肝熄風，牛膝祛痰通絡引血下行，陳皮、麥芽和胃而調暢氣機以助祛瘀而除痰濁。諸藥合用共奏活血化瘀祛痰、鎮肝熄風、醒腦開竅之效。

辨證加減，風火痰盛（陽閉證）：加羚羊角1g（分3次沖服）、天麻13g、膽南星6g、天竺黃10g；當腑氣不通，大便秘結加用大黃粉3g（沖服），通便后即可停服；配服安宮牛黃丸，半丸，每日3次；加用清開靈40mL溶于生理鹽水100mL靜脈輸注，每日兩次。

風痰濕盛（陰閉證）：加石菖蒲10g、制南星6g、法半夏10 g、僵蠶10g、天麻13g；腑氣不通，大便秘結加酒大黃10g、桃仁13g、萊菔子15g、枳實10g；配服蘇合香丸，半丸，每日3次。顱腦外傷血腫清除術后昏迷患者：加水蛭粉1.5g，分3次沖服，血余炭5g，分3次沖服，仙鶴草13g、蒲黃10g。以上各類病證當伴見正虛較甚，防閉證向脫證轉化可另煎西洋參15g，分多次灌服。

3 應用體會

3.1 取中西醫之長，提高救治率 腦出血為急危重癥，必須采取中西醫結合有效的綜合措施，才能取得最好的療效，中西醫各有長處和優勢，必須相互為用，取長補短，以發揮更大的救治效果。腦出血的主要臨床病理過程與出血量和出血部位有關。這樣可采用腦CT、核磁共振等檢查手段來確定腦中風的性質并能定位，必要時采用手術療法清除血腫，又配用脫水療法等能夠較好地緩解血腫的占位效應挽救生命，也發揮了中醫藥辨證論治的優勢。中醫藥的治療可切中病情，能扶正祛邪，或攻補兼施，發揮醒腦開竅的整體調控優勢，總之中醫與西醫，急救與康復相結合，多學科合作，全方位地采取綜合治療措施，發揮綜合效能方能提高救治的療效。

3.2 中醫藥治療應及早干預為佳 醒腦開竅湯適用于術后昏迷患者，也可應用于不宜手術或術前的昏迷患者。因為顱內實質的出血即是顱內瘀腫在逐漸形成的過程。“離經之血便是瘀”，腦出血也屬于中醫的血證范疇。腦中蓄血，血瘀成風，“治風先治血，血行風自滅”。痰瘀互為因果，痰瘀可同病，唐容川謂：“血積既久，也能化為痰水”，張景岳言：“津液血敗，皆化為痰”，由此可見，腦出血急性期標實證，中醫藥的治療當及早應用，這時當以祛邪為主，使邪去正安。因此，腦出血及早可采用平熄肝風，活血化瘀，祛痰開竅之法。無論陽閉或陰閉證活血祛瘀法為重中之重的大法。因為瘀不除，血不止，變證叢生，目前大多數學者臨床觀察到腦出血患者于發病后有繼續出血。近年來研究認為，現在發現起病1h后出血仍可持續。Brott等［1］報道，至少有38%患者的血腫在腦出血后24h內有擴大，其中多數在3h～4h。少數病后2d～14d內病情加重者也系血腫擴大所致［2］。而腦出血手術后再出血發生率7.82%［3］，腦出血后除了血腫本身的占位性損害外，尚有周圍腦組織血液循環障礙、代謝紊亂、血腦屏障受損及血液分解產物釋放多種生物活性物質對腦組織的損害。當前公認腦出血應用止血藥無效，真如中醫學理論所指“出血休止血”，當祛瘀為要，由此可見中醫藥的治療方法應及早干預，本方設計中活血祛瘀法為主，取用化瘀藥較多，其中三七粉，既能祛瘀而又具有止血功效，尤其當指出的是大量腦出血可及早采用手術清除血腫之方法，對提高救治率是必要的治療手段，但“術后必留瘀”，“術后必傷氣”，因此強調醒腦開竅湯在術后應及早應用，是可以發揮祛邪扶正，標本兼治調控整體優勢的作用，為提高救治療效，為降低致殘程度，促進康復是十分必要的。

3.3 重視早期康復和病因治療 腦中風血腫清除術后的昏迷患者當及早進行中西醫結合的早期康復治療和重視病因的治療，這對減少并發癥、促進早日蘇醒和降低致殘率，減輕致殘程度，提高生存質量是十分必要的。一般認為腦出血患者的救治工作，與康復及病因治療必須同步進行，早期康復治療有助于建立腦的側支循環和改善腦的血液循環及供氧狀態，促進自我調節功能的正常恢復，避免各種并發癥的發生。大量臨床和基礎研究說明，腦功能恢復在中風發生后的前3個月最快，因此康復訓練也應盡早開始應用早期康復的訓練時間，多數學者認為在患者生命體征穩定，神經學缺陷不再發展后48h開始康復治療，除了經典的運動作業、語言訓練等康復手段，而更應當重視中醫藥整體辨證綜合治療，多年前已被中國康復中心牽頭的國家“九五”攻關課題組驗證指出康復療法包括藥物內服，針灸、藥物外治、按摩理療等中醫藥的整體思維康復等療法，總之及早采用康復療法，對于改善中風病的偏癱，痙攣，失語，吞咽、二便功能障礙，情志憂郁等都有較大的功效。

值得指出的是，無論在急救治療或康復治療過程中不可忽視對病因的治療。高血壓病患者服用西藥降壓藥穩定血壓，提高降壓谷峰比值，提高降壓平滑指數，改善高血壓晨峰現象是穩定血壓的重要指標，糖尿病患者注意應用降糖藥，控制并穩定血糖，總之對原發病因的控制這不僅有助于醒腦開竅，也是預防復發必不可少的治療措施。

［1］ Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28（1）：1－5.

［2］ Wijdicks EF，Fulgham JR.Acute fatal deterioration in putaminal hemorrhage［J］.Stroke，1995，26（10）：1953－1955.

［3］ 梁子聰，陳進.高血壓腦出血術后患者再出血原因分析［J］.中國中醫藥指南，2010，8（25）：129.