室性心律失常病因及治療的中西醫研究進展

宋 煒

室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）是指起源于心室的心律紊亂，是常見的心律失常之一，包括室性早搏、室性心動過速、心室顫動等。其中以室性早搏最為常見，發生人群廣泛，不同人群的預后不一；室性心動過速則易導致室顫、猝死等嚴重后果，要及時明確診斷和處理。西藥治療VA以胺碘酮作為首選藥，但長期服用有諸多副反應，多數抗VA藥起到治療作用同時具有致心律失常作用，因此臨床上在應用抗VA藥時，除了充分利用其抗心律失常作用外，還應全面關注其安全性［1］。射頻導管消融又有嚴格的適應證限制，并且患者接受程度各不相同［2］，因此西醫治療VA受到極大限制。在此背景下，中醫藥以其療效明顯、不良反應小而成為研究治療VA的新方向，而中西藥合用則可達到使療效快速而持久，且減輕西藥不良反應的效果。現對VA的中西醫結合診治認識進展綜述如下。

1 室性心律失常病因的中西醫認識

1.1 中醫病因認識 VA 中醫屬“心悸”、“怔忡”、“厥證”、“胸痹”等范疇，其癥狀以數、疾、促、澀等為特點，自古歷代醫學典籍中對其病因、病機和脈癥早有記載。早在春秋戰國時期，《黃帝內經》中“心惕惕如人將捕之”或“心如懸若饑狀”就生動形象地描述了心律失常患者的自覺癥狀，更嚴重者表現為“心中憺憺大動”。《素問·痹論》亦指出：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，認為是外邪致血脈痹阻之證。《靈樞·本神》說：“腎氣虛則厥”。東漢時期，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“陽微陰弦則胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”。至宋代，《濟生方·怔忡論治》指出：“夫怔忡者，此心血不足也，真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”。金元時期，成無己的《傷寒明理論·悸》言：“陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而為悸也”。明清王肯堂《證治準繩·驚悸恐》中云：“人之所主者心，心悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也，虛者由陽氣內虛，心下空虛，火氣內動而為悸也……”。《瀕湖脈學》指出：“促脈數而時一止，此為陽極欲亡陰，三焦郁火炎炎盛，進必無生退可生”，“促脈惟將火病醫”，“數脈為陽熱可知”，指出熱象是本病的一個主要矛盾。《證治匯補》謂：“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚”。

總之，VA發生的機制多為邪毒外侵、耗氣傷陰、陽虛血瘀、氣血兩虛、陰虛火旺、陰陽失調所致，其病因主要歸結為痰、飲、寒、虛、瘀等，以氣虛、血虛、陽虛為本，以痰凝、血瘀為標，屬本虛標實之證。

1.2 西醫病因認識 現代醫學認為，室性心律失常病因很多，例如相關離子通道相關蛋白的基因異常［3］、乳頭肌起源的VA［4］、心臟縫隙連接蛋白磷酸化水平影響心肌細胞間的電傳導［5］、心肌病、心力衰竭導致電重構或離子流重構［6］心肌梗死后交感神經重構［7］等均可以引起VA。VA的發生與自主神經系統、心理社會因素、抑郁狀態等密切相關。自主神經系統（autonomic nervous system，ANS）與VA的關系一直是電生理領域的熱點問題之一。ANS影響心臟電活動的機制主要是通過釋放神經遞質，與相應的受體結合后調節心肌細胞膜離子通道的通透性實現的［8］。許多研究表明，ANS功能失衡或結構受損在VA發生中起重要作用［9］。主要表現在特發性VA（無心臟結構與功能異常確切證據的VA，主要包括室性早搏、室性心動過速與心室顫動等）及各種疾病背景下的VA［10］（缺血性心臟病、心力衰竭、Brugada綜合征等）。在心臟與精神因素關系日益受到關注的今天，基礎研究和臨床觀察發現，心理社會因素（心理應激、負性事件、性格、情緒、行為以及外界環境等）是引起VA的重要誘因，其機制與中樞神經系統存在調節應激致VA的特殊通路及與血漿高兒茶酚胺、自主神經支配失衡、冠狀動脈痙攣等因素所致心臟電不穩定有關［11］。

抑郁癥狀態容易發生室性心律失常，特別是伴有心血管疾病時，而抗抑郁藥物和電休克療法又有室性心律失常的副反應，顯示出抑郁癥與室性心律失常之間有密切的關系，其機制可能與自主神經功能紊亂、炎癥狀態、心臟離子通道異常等因素有關［12，13］。

2 室性心律失常治療的中西醫認識

2.1 西醫治療認識 大多數抗AV藥物是通過影響心肌電興奮時程中不同時相的離子通道及離子流使其電生理特性產生變化而起作用的。目前多數抗AV藥物都是單一阻滯某一離子通道而改變心肌細胞除復極電生理特性而起效，許多國內外電生理專家認為，由于心肌細胞膜離子通道存在多樣性和分布的不均一性，單純的離子通道阻滯劑作用靶點單一，抗心律失常譜窄，故致心律失常作用大。而多離子通道阻滯劑對心臟Na＋、K＋、Ca2＋等多個離子通道均有不同程度的調控作用，可使失調的離子通道功能恢復平衡，具有較低的致心律失常副反應［14］。非離子通道阻滯劑也是專家最近提出的新觀點，指通過改善病因和逆轉心室重構來抑制室性心律失常，減少死亡率。包括β受體拮抗劑［15］、他汀類藥物［16］、血管緊張素轉換酶抑制劑／血管緊張素受體拮抗劑［17］、多聚不飽和脂肪酸類藥物、加速細胞間電傳導的藥物等。這些藥物的抗心律失常作用在于其干預參與心肌細胞電學和結構重塑的受體和細胞信號轉導途徑，由于這些藥物不直接阻滯離子通道，故無致心律失常的副反應。還有目前正在研究的有高選擇性靶通道阻滯劑。

VA的治療除了常規使用各種抗心律失常藥物、介入、外科手術、基礎心臟疾病的治療等應對措施外，情感應激的非藥物措施，比如心理咨詢和認知行為療法、社會救助、靜思、放松治療、緩解心理壓力、耐力運動、慢呼吸、生物反饋、抗焦慮抑郁等，均有一定作用。

2.2 中醫治療認識 中醫治療VA有著悠久的歷史和豐富的經驗，副反應小，療效顯著，注重對患者全身與局部功能的調節，注重從患者的陰陽盛衰、精神情志等方面入治，通過調整和改善患者的神經體液因素，改變引發AV的病理狀態而標本兼治。中藥以天然植物藥品為主，不僅價格低廉，而且天然的低毒副反應，臟器的毒性作用較低，使用安全，可長期服用，顯示了巨大的潛在優勢。心為君主之官，主行血脈而藏神明，心病則神明不安，引發驚悸、怔忡。而五臟六腑的疾病均能引起心悸，治療不同病因的心悸需用不同原則，例如冠心病者需七分益氣，三分活血；風濕性心臟病者需溫陽利水；心肌炎急則治標，緩者治本，以益氣養陰為主；心力衰竭者則益陰助陽、和血利水；功能性心悸治宜養心安神，理氣開郁。可見中醫強調治療疾病要辨證論治，審證求同，同病異治等，然后再行方藥側重的調配。

古代醫家用不同經方理論治療心悸，效果均佳。如炙甘草湯、生脈散、天王補心丹、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術甘湯、溫膽湯、歸脾湯等，可以看出古方在本病中重視培本、治療虛證的有效性［18－24］。治療心悸現代中成藥的研究相 對 較為規范［25，26］，已開發的有穩心顆粒、參松養心膠囊、益心舒膠囊、寧心寶、多利心片、黃楊寧片、固心膠囊、黃松膠囊等，其中前期研究較為充分的有穩心顆粒、參松養心膠囊、益心舒膠囊等，效果較好。

目前已經確定多種抗AV中藥或組方的有效成分，其化學結構復雜多樣，包括生物堿類、強心苷類、黃酮類、皂苷類、香豆素類、揮發油類等，其中以生物堿類為最多［27］。具體如下：①阻滯鈉通道的中藥：關附甲素、苦參、蝙蝠葛堿、山豆根、甘松、三七、延胡索等，這類藥物能對抗烏頭堿引起的心律失常。②阻滯鈣通道的中藥：蝙蝠葛堿、小檗堿、粉防己堿、丹皮酚等。③阻滯鉀通道的中藥：山莨菪堿、苦參堿、槐定堿、千金藤堿、延胡索堿、木防己堿等。④阻滯鈉通道而促進鉀外流的中藥：東莨菪堿、白花前胡、麥冬總皂苷等。⑤阻滯β受體的中藥：葛根、淫羊藿、三七二醇苷等。⑥含強心苷性的中藥：福壽草、羅布麻、夾竹桃、鈴蘭等。

中西藥結合治療室性心律失常更加具有優勢，應用前景好，一方面中藥可以減輕西藥不良反應，使療效快速而持久，另一方面以西藥治療原發病時，以中藥改善室性心律失常的癥狀，進而起到對治療原發病的輔助效應。

3 問題與展望

室性心律失常是臨床常見的心律失常，常合并器質性心臟病而發作。臨床長期服用西藥有諸多副反應，中藥對心律失常的糾正具有顯著優勢，有廣闊的發展前景。近年來，運用中醫藥治療室性心律失常日益受到重視，而經方作為中醫藥的基石，研究經方防治室性心律失常對于臨床意義重大，具有舉足輕重的優勢，臨床療效顯著。同時，現代中藥藥理也證明了中藥多靶點治療心律失常的優點。在有效經方基礎上，各種中成藥的開發和推廣，為室性心律失常的治療提供新的思路，同時發揮經方與時方優勢是現代醫學的發展方向，為現代醫學提供了新的研究途徑。

［1］ 莊曉華，陳韜，徐濤，等.抗心律失常藥物應用和安全性評價進展［J］.藥學服務與研究，2012（6）：454－457.

［2］ Preliminary report：Effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction.The cardiac arrhythmia suppression trial（cast）investigators［J］.N Engl J Med，1989，321：406－412.

［3］ Hsiao PY，Tien HC，Lo CP，et al.Gene mutations in cardiac arrhythmias：A review of recent evidence in ion channelopathies［J］.Appl Clin Genet，2013，6：1－13.

［4］ 孫育民，陳明龍，楊兵.乳頭肌起源的室性心律失常特點及導管消融［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2012（2）：105－106.

［5］ 王榮，張存泰，王琳.心臟縫隙連接蛋白cx43磷酸化水平與室性心律失常的關系［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（6）：538－540.

［6］ 陳良龍.慢性心力衰竭與室性心律失常［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（6）：471－475.

［7］ Chia PL，Loh SY，Foo D.Ventricular tachycardia storm：A case series and literature review［J］.Med J Malaysia，2012，67：582－584.

［8］ James TN.Combinatorial roles of the human intertruncal plexus in mediating both afferent and efferent autonomic neural traffic and in producing a cardiogenic hypertensive chemoreflex［J］.Prog Cardiovasc Dis，2004，46：539－572.

［9］ Zimmermann M.Sympathovagal balance prior to onset of repetitive monomorphic idiopathic ventricular tachycardia［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2005，28：S163－S167.

［10］ Ogawa M，Zhou S，Tan AY，et al.Left stellate ganglion and vagal nerve activity and cardiac arrhythmias in ambulatory dogs with pacing－induced congestive heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50：335－343.

［11］ Ziegelstein RC.Acute emotional stress and cardiac arrhythmias［J］.JAMA，2007，298：324－329.

［12］ Phillips MR，Zhang J，Shi Q，et al.Prevalence，treatment，and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001－05：An epidemiological survey［J］.Lancet，2009，373：2041－2053.

［13］ Gnanasekaran G.Epidemiology of depression in heart failure［J］.Heart Fail Clin，2011，7：1－10.

［14］ Johnson DM，de Jong MM，Crijns HJ，et al.Reduced ventricular proarrhythmic potential of the novel combined ion－channel blocker azd1305versus dofetilide in dogs with remodeled hearts［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，5：201－209.

［15］ 王曉軍，侯應龍.β受體阻滯劑在抗心律失常治療中的應用［J］.山東醫藥，2009，7（1）：101－102.

［16］ Fauchier L，Pierre B，de Labriolle A，et al.Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation a meta－analysis of randomized controlled trials［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51：828－835.

［17］ 張海澄.抗心律失常藥物：從經驗到循證再到分子機制治療［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2010（5）：379－381.

［18］ 畢春和，康有周.炙甘草湯加減治療心律失常室性早搏50例［J］.云南中醫中藥雜志，2011（11）：53－54.

［19］ 王要朋.生脈散加減治療心律失常39例［J］.實用中醫藥雜志，2003（1）：10－11.

［20］ 葛少勇，孫惠芳.天王補心丹配合西藥治療心律失常35例［J］.陜西中醫，2004，25（7）：589－590.

［21］ 劉運至.經方合用治療室性早搏60例［J］.河南中醫，2011，25（2）：329－330.

［22］ 陶建國，張振宇.苓桂術甘湯臨床應用舉隅［J］.云南中醫中藥雜志，2006（6）：26.

［23］ 潘小永.溫膽湯加味治療心系病癥的體會［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2008，6（4）：349.

［24］ 郝偉，李逢春，邱建強.中西醫結合治療頻發性室性早搏31例［J］.陜西中醫，1999（1）：3.

［25］ 王喜玲.步長穩心顆粒治療室性心律失常108例療效觀察［J］.中醫臨床研究，2011（2）：80.

［26］ 呂志陽，陳曉娣，楊俊，等.益心舒膠囊聯合比索洛爾治療室性早搏［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（1）：33－34.

［27］ 郭繼鴻.抗心律失常中藥的應用優勢［J］.中國循證心血管醫學雜志，2010，2（4）：198－201.