慢性肺心病急性加重期合并腦梗死的臨床觀察

司巧梅

新鄭市人民醫院，河南新鄭 45110

慢性肺心病和腦梗死均是臨床上的常見疾病，診斷并不困難，但是由于肺心病的特殊的病理機制，容易并發腦梗死，臨床表現不典型，極易漏診，本研究選取2010年1月—2013年1月來在該院接受治療的18例慢性肺心病合并腦梗死的患者，并對其進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月—2013年1月間在該院接受治療的158例慢性肺心病急性加重期患者，并發急性腦梗死l8例，其中男、女患者分別10例、8例，年齡56～84歲，平均69.1歲，肺心病的診斷符合2009年人民衛生出版社的《臨床診療指南》，根據臨床癥狀和顱腦CT對急性腦梗死做出診斷。

1.2 臨床表現

l8例患者均有咳嗽、咳痰，基礎疾病為慢性支氣管炎者10例，肺氣腫者5例，肺結核者2例，胸廓畸形者1例。高血壓5例（27.8%），糖尿病6例（33.3%），高血脂癥3例（16.7%）。發熱8例（44.4%），胸悶心悸9例（50.0%），呼吸困難12例（66.7%），雙下肢水腫6例（33.3%）。神經系統表現：頭暈頭痛14例（77.8%），反應遲鈍3例（16.7%），肢體偏癱11例（61.1%），昏迷1例（5.6%）。

1.3 相關檢查

18例患者均經顱腦CT證實發生腦梗死，腔隙性腦梗死10例（55.6%），基底節區4例（22.2%），腦葉梗死3例（16.7%），腦干梗死1例（5.6%）。眼底檢查：單側或雙側視乳頭輕度水腫患者12例。血常規：RBC（3.5-5.5）×1012/L，＞5.5×1012/L者15例；Hb 110～160 g/L，＞160 g/L者15例，血液黏度均有不同程度的升高，D-二聚體升高者12例。

1.4 治療方法

18例患者，均常規給予抗感染、氧療、祛痰、平喘、強心、利尿等治療，針對急性腦梗死采取以下措施：對患者進行早期評價，如有溶栓指征者，盡早給予尿激酶溶栓；改善血液高凝狀態，給予低分子肝素皮下注射，活血化瘀的中藥制劑靜滴或口服，阿司匹林和氯吡格雷口服。伴心衰者，糾正心衰。伴隨電解質紊亂者，及時糾正電解質紊亂。伴高血壓者，控制血壓在正常范圍。有糖尿病者，應用胰島素使血糖降至正常范圍。血脂異常者，給予調脂藥物。

1.5 治療效果

16例患者經過治療，病情明顯好轉10例（62.5%），神經、精神系統癥狀恢復正常，呼吸、心力衰竭得到糾正，肌力在IV級以上，肌張力正常血糖、血壓、血脂、血黏度、D．二聚體均降至正常。病情穩定4例（22.2%），偏癱生活不能自理者2例（11.1%）。病情惡化導致死亡2例（11.1%）。

2 討論

2.1 發病機制

肺的結構和功能改變可導致慢性肺心病的發生，且此種改變不可逆。當缺氧、高碳酸血癥、酸中毒時，肺血管平滑肌處在收縮狀態，紅細胞繼發性升高，血液黏稠度增加，肺微血管栓塞機會增加，肺血管阻力增高，肺循環血流受阻，導致肺部淤血，從而并發血栓形成[1]。肺心病患者血液處于高黏滯狀態，纖溶系統活化加劇或誘發了高凝狀態是形成血栓的重要因素[2]。老年人的基礎疾病較多，如高血壓、糖尿病、高血脂等，均是腦梗死的危險因素。在本研究中，三高患者占77.8%。肺心病患者易出現反復感染、酸中毒和電解質紊亂，血液高粘、高凝狀態進一步加重，導致微血栓形成[3]。肺心病患者因處于缺氧狀態，經常臥床，活動量減少，導致血流減慢，易形成靜脈血栓，心排出量下降，腦動脈供血不足致血流緩慢易形成血栓[4]。

2.2 診斷與治療

肺心病合并腦梗死時神經、精神癥狀臨床表現多不典型，多見意識障礙，易被誤診為電解質紊亂或肺性腦病，延誤治療。易發生多臟器功能衰竭，治療效果差，死亡率高[5]，顱腦CT可以明確診斷。慢性肺心病患者臨床檢測D-二聚體可以正確評估血管內皮損傷、血凝狀態和微小動脈血栓，采取相應的措施綜合治療[6]。D-二聚體升高者12例，約占66.7%。肺心病合并腦梗死時，肺心病急性發作期多見，病情較重，缺氧和二氧化碳潴留明顯。出汗、發熱、利尿劑使用不當或者進食少等因素導致腦梗死的發生，故應注意適當補液、及時糾正酸中毒及謹慎使用利尿劑[7]。在急性腦梗死溶栓窗口期，要盡早給予溶栓、抗凝治療，溶栓治療可以再通閉塞的血管，使缺血半暗帶腦組織的血液供應迅速恢復，維持正常的生理功能。腦梗死發作后48 h內給予阿司匹林160～300 mg，可以預防復發、改善預后。抗凝治療可以預防缺血性卒中復發，防止血栓再形成，建立側枝循環。本文最常用的抗凝藥物是低分子肝素。降低顱內壓，減輕腦水腫，可選擇小劑量甘露醇或甘油果糖125 mL每日1～3次，以心衰為主時可用呋塞米20 mg靜推，1～2次/d，脫水以輕度口干為宜，過度脫水會減少血容量，可能使腦梗死加重。使用利尿和脫水藥物時應注意調節電解質，避免電解質紊亂，低蛋白血癥時，為避免增加凝血因子，可用白蛋白代替血漿，白蛋白不但可以提高膠體滲透壓，還能減輕腦水腫[8]。

2.3 預防

早期干預各種高危因素，改變血液高凝狀態，控制三高；積極治療慢性肺心病，糾正缺氧、控制感染，防止二氧化碳潴留，合理應用利尿劑和血管擴張劑。適當使用抗凝和抗血小板聚集藥物。密切關注患者臨床表現，若出現神經、精神系統癥狀，應考慮并發急性腦梗死可能，及時行顱腦CT以明確診斷。適量活動可促進血液循環，預防形成血栓。改變生活方式，戒煙限酒，合理膳食，控制體重。

總之，肺心病因其特殊的病理特點，急性加重期容易發生腦梗死，導致病情復雜，D-二聚體、CT對診斷腦梗死有重要意義。臨床醫生需密切關注病情變化，積極治療原發病和并發癥，及早找出肺心病急性加重的原因，采用個體化治療方案，并對患者進行健康教育，預防并發癥的發生。

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