肥胖患者急診腹腔鏡手術的麻醉處理分析

李曉培

湖北省公安縣婦幼保健院麻醉科，湖北公安 434300

隨著生活水平的不斷提高，人類運動量的較少，在我國以及全世界肥胖人群都以高速度增長，威脅著人類健康。多數肥胖人群都合并有各種代謝性疾病、高血壓及心血管疾病。腹腔鏡手術是目前飛速發展的手術項目，具有創傷小、恢復快等優點。但是對于肥胖病人而言，在開展腹腔鏡手術時，其麻醉的處理存在著相對于普通病人更多的困難，對于麻醉師來說，肥胖病人在麻醉處理的特殊性上就要求我們麻醉隊伍對肥胖病人做更為詳細的術前評估以及術中和術后的管理，妥善處理各種肥胖病人麻醉過程中的困難。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2008年1月—2012年1月于該院行腹腔鏡手術的肥胖急腹癥患者，共200例，年齡37.6~64.1歲，平均50.5歲，其中男性146例，女性54例，體重指數在30.1~35.0，平均32.6。200例病例中，各患者血常規、肝腎功能、肺功能、血氣和心電圖電解質均無異常情況。另外200例病例中行腹腔鏡膽囊切除術的病例最多，有151例，其他49為腹腔鏡下卵巢囊腫蒂扭轉摘除術和腹腔鏡卵管妊娠摘除術。

1.2 方法

患者術前進行術前評估，詳細詢問患者病史，認真給予體格檢查，可根據患者的情況適當給予H2受體阻滯劑以減少胃酸的產生，或者還可以在無禁忌的情況下給予適量阿托品，減少氣道分泌物，等等，這些都可有效的降低麻醉過程中并發癥的發生。

在患者推入手術室后常規開放肘前靜脈給予輸入林格氏液，同時監測心電圖、血氧飽和度和無創血壓，并且即刻給予流量為6 L/min的面罩吸氧。對患者進行插管困難程度，頭頸活動度和開口度的評價。采用咪唑安定，芬太尼，丙泊酚和羅庫溴銨貫序注入，注入劑量分別為0.03~0.04 mg/kg，2~4 ug/kg，1 mg/kg，50 mg。在這些藥物注入后插入ID=7.5#的氣管導管連接麻醉劑進行機械通氣，氣管導管的插入采用的是McCOY3型纖維喉鏡。對于張口度小于1.5 cm或者下頜退縮嚴重、下頜活動度小于5 cm或者頭頸屈伸最大活動度小于90°等等此類極度困難[1-2]的患者的插管應該選用纖維支氣管鏡引導插管的進行。術中采用麻醉深度監測儀（Mode.A-line；美國）監測麻醉的深度，保持BIS在20上下。根據監測PETCO2調整設定呼吸參數。術中采用丙泊酚的泵入和七氟醚的吸入維持麻醉，如有必要還可以根據具體情況間斷給以阿曲庫銨靜注維持肌肉松弛。手術開始后建立CO2人工氣腹，維持氣腹壓力在12~16 cmH2O，氣腹后，膈肌上升導致患者氣道阻力明顯的升高，CO2分壓上升，因此有必要將呼吸機的參數VT由6~8 mL/kg下降到5~6 mL/kg，F由12次/min升高到15~16次/min，I:E可繼續維持在1/2，以便于使氣道壓力小于30 cmH2O。監測患者血氣，根據血氣結果適當調整呼吸參數，維持PaCO2正常。

1.3 記錄指標

整個手術過程中對手術時間、氣腹時間、術后蘇醒時間（手術結束至呼喚患者能睜眼的時間）、拔管時間和進入麻醉恢復室時間進行記錄。

2 結果

200例肥胖患者急診腹腔鏡手術均順利完成，安全平穩的送返病房。200例患者的術后蘇醒時間為12.1~19.2 min之間，平均14.9 min；拔管時間在20.4~31.0 min之間，平均25.4 min；進入麻醉恢復室的時間為31~55 min，平均45 min，三指標均比普通無肥胖的患者要明顯延長。200例肥胖病例的手術時間為60.8~66.5 min，平均62.7 min；氣腹時間為27.0~42.6 min，平均36.7 min，與普通無肥胖患者相比較也存在明顯的延長。

3 討論

肥胖一詞源于拉丁文，是指一個人的脂肪程度增加到與正常身心健康和正常生活相抵觸即是肥胖的開始。肥胖的診斷標準可根據體表面積指數（Body Mass Index，BMI）來診斷，BMI＝體重（kg）/身高2（m2），BMI在20~25時為正常，25~30為低度危險，30~35為中度危險，35~40為高度危險，超過40為超高危險。肥胖很容易引起血流動力學的改變和呼吸系統的問題。脂肪壓迫胸椎后突、腰椎后突使肋骨的運動受到限制，胸廓順應性降低呼吸做功增加，呼吸氧耗增加[2]；脂肪堆積還可使膈肌上臺，上下移動受限，肺活量下降，VA/Q比例失調，PaO2下降，SaO2下降，并且脂肪組織代謝活動相對活躍，增加氧耗和二氧化碳的產生，這使得氧儲備量進一步降低，降低缺氧耐受。

對于肥胖患者來說氣管插管是比較困難的，因此在本次研究中選擇采用纖維支氣管鏡引導下插管，觀察導管口所在位置，發現其前端基本位于聲門口外，這說明應用鼻咽通氣可使舌體位置正常，避免咽腔組織對聲門的梗阻，保持呼吸通暢，改善缺氧[3]。

對肥胖患者給予術前檢查十分必要。包括血常規、肝腎功能、肺功能、電解質、酸堿平衡凝血參數、心電圖等等。另外動脈血氣分析也是必不可少的。其中肺功能和血氣分析不僅需要檢測坐位時的肺功能和血氣還需要檢測仰臥位的肺功能和血氣，因為對于極度肥胖的患者由于存在氧儲備少，肺功能儲備降低，坐位和仰臥位的血氣和肺功能相差較大。由于大多數的麻醉藥物代謝是通過肝腎代謝，因此肝腎功能的評估檢查也是十分必要，如若合并肝腎功能不全，則在麻醉藥物的選擇上就需要特別注意。

本次研究的200例肥胖病例麻醉藥物肌松藥均選用阿曲庫銨，因為阿曲庫銨只10%~20%是通過肝腎代謝[4]，大劑量使用不易在體內蓄積，不易導致肌松消除的延遲和病人蘇醒時間的延長。

肥胖患者對體位的要求也和普通病人有差異，由于肥胖患者仰臥位時耗氧量相對顯著增加，病人對仰臥位耐受力低，將手術臺輕度左傾避免壓迫下腔靜脈。肥胖病人由于脂肪含量相對較高，因而體內含水量較普通人群高，再者肥胖病人的手術技術困難，增加了出血量，延長了手術過程，因此應該注意液體的補給。術中我們采用林格氏液進行補液。

U型阿片受體激動劑瑞芬太尼由于其在人體內1 min左右就能迅速達到血-腦平衡，起效快，作用時間短，停藥5~10 min藥效消失，不產生蓄積效應而在本次研究中選為這200例病例的鎮痛藥物。丙泊酚麻醉效果起效迅速，僅需大約30~40 s，麻醉時間短，代謝迅速，在通常的維持狀態，單次重復注射或者連續靜脈注射均未見明顯的蓄積。選用七氟醚作為本次研究中的吸入麻醉藥。誘導和蘇醒均較快，麻醉深度易控制。

由于肥胖患者脂肪組織的含量過高，對麻醉藥物的使用劑量不易把握，因此在本研究中盡量選用半衰期短不易蓄積且脂肪分布少的麻醉藥。通過各種麻醉藥物的復合應用，不僅達到麻醉效果，并且避免藥物蓄積發生危險。另外肥胖患者在手術結束后不能立即拔管。丙泊酚雖然在維持狀態下無蓄積但是在大量應用時還是會有一定的蓄積，早期使用大量拮抗藥物促醒拔管是不可行的，因為此時的清醒只是藥物拮抗的暫時恢復意識，因此必須保證一定時間的排泄，待藥物清除至一定程度再行拮抗。肥胖患者胃內壓較普通患者的高，易發生返流誤吸，所以一定要等患者甚至清楚之后才可安全拔除氣管導管。

綜上，肥胖患者行急診腹腔鏡手術，在病情允許的情況下，應該充分對患者的狀況進行評估，完善各項檢查。確保靜脈穿刺的準確，穩定利索的給予氣管插管，采用特殊體位聯合使用半衰期短的麻醉藥物，晚拔管，輕加壓，細觀察，以保證肥胖患者急診手術的安全。

[1]安剛，薛富善.現代麻醉學技術[M].北京：科學技術出版社，1999，372－403.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：1630－1631.

[3]王玉珍，王銀孩，魏雁林.使用口咽通氣管緩解昏迷病人舌后墜[J].南方護理學報，2001，8（4）：30.

[4]羅善紅.肥胖患者急診腹腔鏡手術的麻醉處理[J].浙江創傷外科，2011，16（3）：346.