臨床上抗生素合理使用的探討

高 峰

鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學院遼寧鐵嶺，遼寧鐵嶺 112000

抗生素過去曾稱抗菌素，是細菌、真菌、放線菌等微生物在其生命活動過程中產生的代謝產物，對各種致病微生物有強大的抑制和殺滅作用，在很低的濃度下亦可選擇性地殺滅他種生物或抑制其功能。抗生素主要采用微生物發(fā)酵的方法進行生產，如四環(huán)素、青霉素等；也有少數(shù)抗生素如甲礬霉素、氟苯尼考、氯霉素等可用化學方法合成。此外，把天然抗生素經分子結構改造或以微生物發(fā)酵產物為前體生產了大量半合成抗生素，如頭孢菌素、氨節(jié)青霉素等[1]。

1 預防用抗生素的使用范圍

抗生素是抵抗致病微生物的藥物。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的抗生素（antibiotics）有6000余種，其中大多數(shù)是由微生物產生的。抗生素在微生物的生命活動中既不參與構成細胞結構，也不是細胞的貯存養(yǎng)料；對產生抗生素的微生物菌體本身無害，但對其他微生物則有專一性的作用——即使有效濃度很低，也能夠抑制敏感菌種的生長和代謝活性或使其致死。抗生素不同于一般消毒劑或殺蟲劑，它主要干擾細胞的生理代謝（包括酶活性），使細胞不能以正常途徑維持其生命活動而停止生長甚至死亡，因此，抗生素的作用也就消失。抗生素的作用對象有一定的范圍，這種作用范圍就稱為該抗生素的抗菌譜。可作用于多種微生物的稱為廣譜抗生素，如土霉素、四環(huán)素等。主要作用革蘭氏陽性菌或陰性菌的稱窄譜抗生素，前者如青霉素，后者如多黏菌素[2]。

預防用抗生素的使用范圍主要包括：①風濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風濕熱復發(fā)。②風濕性或先天性心臟病人進行手術前后用青霉素G或其他適當?shù)目股兀苑乐箒喖毙约毦孕膬饶ぱ椎陌l(fā)生。③感染灶切除時，依據(jù)病菌的敏感性而選用適當?shù)目股亍＂軕?zhàn)傷或復合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。⑤結腸手術前采用卡那霉素、新霉素等作腸道準備。⑥嚴重燒傷后，在植皮前應用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染，或按創(chuàng)面細菌和藥敏結果采用適當?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。⑦慢性支氣管炎及支氣管擴張癥患者，可使用預防性抗生素。

2 細菌耐藥性的發(fā)生機制和耐藥機制

（1）細菌耐藥性的發(fā)生機制①突變耐藥性是染色體DNA自發(fā)突變的結果，也可因一些物理、化學因素作用誘導突變形成。β-內酰胺酶基因突變，使酶活性增強，導致細菌耐藥；另外，膜通透性減小，限制藥物進入細胞以及藥物靶位的改變也是基因突變的結果。突變造成的耐藥菌在自然界中僅居次要地位，但在長期濫用抗生素的情況下，這種突變耐藥菌有獲得優(yōu)勢生長的可能，并引起感染的爆發(fā)流行[3]。②質粒介導質粒是細菌擬核區(qū)外的DNA，耐藥質粒廣泛存在于革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌中，由質粒介導的耐藥性在細菌耐藥性中占有重要地位。如葡萄球菌有些菌株抗青霉素是由于產生青霉素酶，使青霉素遭受破壞而失去抑菌作用。已經形成的耐藥菌株在自然選擇中耐藥性不斷增強，進而使耐藥因子增多，造成多重耐藥性。含有多種耐藥基因質粒的細菌可通過變形、轉導變異及接合交換遺傳信息，借此帶有多藥耐藥基因的質粒，不但能傳給后代，還可轉移至無此質粒的細菌，使其由敏感菌變?yōu)槟退幘＃?）細菌耐藥性的耐藥機制①細菌耐藥的主要形式：第一，細菌細胞膜通透力下降，進入細胞內的抗生素減少；第二，進入細胞內的抗生素主動向外泵出；第三，靶位點青霉素結合蛋白位點改變，不再與抗生素結合；第四，對β－內酰胺類抗生素耐藥主要是通過產生β－內酰胺酶水解破壞內酰胺環(huán)，而使其失效。常見的革蘭氏陰性菌產生的內酰胺酶有二種：一是β－內酰胺酶，二是頭孢菌素酶或稱BushI型酶。②特殊耐藥類型：甲氧西林耐藥株（mRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌—表皮葡萄球菌（mRC—NS）由于其潛在的抗性基因編碼產生抗性物質，對抗菌藥物的親合力降低，導致對多種抗菌藥物產生耐藥性；超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）由質粒介導，可以滅活青霉素類、頭孢菌素類（三代頭孢）和單環(huán)類抗生素；易產生ESBLS的菌株為肺炎克菌、伯菌、大腸埃希菌和綠銅假單胞菌（亞胺培南）[4]。

3 抗生素的聯(lián)合應用

按抗生素的作用性質可分為四類，分別是：①繁殖期殺菌劑：有B一內酰胺類、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類；③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。聯(lián)合應用抗生素目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免抗藥性的產生。不同種類的抗生素聯(lián)合應用可產生迥然不同的效果：協(xié)同、累加、無關或拮抗作用。實驗表明兩種抗菌藥物聯(lián)合應用時，約25%發(fā)生協(xié)同作用，60%～70%為無關或累加作用（大多數(shù)為元關作用），而發(fā)生拮抗作用者僅占5%～10%。繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機會增多；速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產生拮抗作用；速效抑菌劑之間聯(lián)合一般產生累加作用，速效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產生累加作用；靜止期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用可產生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、速效抑菌劑聯(lián)合應用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用[5]。

4 加強臨床上抗生素的合理使用

使用抗生素治療疾病，首先要針對病因，按照療程，不要隨便延長用藥時間，更不能療程不足就停藥。合理應用抗生素應注意以下幾點。

一般感冒及流感絕大多數(shù)是由病毒引起的，沒有必要使用抗生素，用了也無效。

猩紅熱、急性化膿性扁桃體炎應首選青霉素治療，不僅對疾病本身有效，還可以預防風濕病及腎炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

抗生素藥物用來預防感染效果可疑，甚至可導致耐藥細菌的繼發(fā)感染，應避免濫用。風濕熱病兒可使用青霉素預防鏈球菌感染，在流腦、猩紅熱流行時可服用磺胺類藥物預防。

能用一種抗生素治療的疾病，就不要盲目地加用另一種抗生素，因為有些抗生素作用互相抵抗，對人體產生危害，并可產生耐藥性和不良反應。如青霉素、鏈霉素、頭孢菌素會造成過敏性休克、藥物熱、皮疹、血管神經性水腫、血液惡病質、膠原性疾病等過敏反應。其中以遲發(fā)性過敏反應危險最大，因常被疏忽而造成無法彌補的危害[6]。

不要任意加大抗生素的用量，加大用量雖然可提高療效，但藥物的用量過大，會導致病兒藥物中毒。很多抗生素的有效劑量與中毒量之間的安全范圍很小，稍一過量就會中毒。肝腎功能不好的病兒尤其要慎用，因為抗生素進入機體后大多經肝臟解毒，腎臟排泄，如腎功減退。藥物排泄速率減慢，藥物就會在體內蓄積，甚至發(fā)生。如達克寧（硝酸咪康唑）霜為廣譜抗真菌劑；全身感染由白假絲酵母菌、新型隱球菌等引起，主要侵犯內臟器官和深部組織，可危及生命，治療藥物主要為兩性霉素B、咪唑類和三唑類抗真菌藥；局部感染由假絲酵母菌引起，主要侵犯口腔、腸道或陰道，如鵝口瘡、真菌性腸炎及陰道炎等，治療藥物主要為咪唑類藥物。

抗生素的合理使用污染手術有發(fā)生感染的機會，應預防性使用抗生素，因尚無感染存在，故只需在圍手術期使用。于麻醉誘導時開始靜脈給予廣譜抗生素，比如頭孢菌素，如果手術超過3 h，應每3 h追加一次，目的是維持血液中足夠濃度的抗生素，防止細菌定植，術后無須繼續(xù)使用。術前幾天即給予抗生素，術后仍連續(xù)使用數(shù)日是沒必要的。如術前已存在感染，當屬例外。如術中污染嚴重，或結腸手術，可適當在術后繼續(xù)給藥數(shù)目。

[1]王志輝，劉會平.加強各級醫(yī)療單位對抗菌藥物合理應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)半月刊），2009（9）：6-7.

[2]張存捷.抗生素合理應用的幾點體會[J].中國誤診學雜志，2008（32）：8055.

[3]劉金英，許恒忠.抗菌藥物給藥策略[J].中國藥業(yè)，2009（10）：87-88.

[4]強烈應，郭喆，王雷.應用藥動學/藥效學參數(shù)指導臨床合理使用抗菌藥物[J].武警醫(yī)學院學報，2006（2）：170-712.

[5]侯小虎，王建平，王亞林.我院外科手術患者抗菌藥物使用調查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009（6）：440-441.

[6]楊立仙.淺淡抗菌藥物不良反應與合理應用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010（1）：42.