胰腺閉合性損傷21例診治分析

張曉鋒

許昌縣人民醫院普外科，河南許昌 461000

胰腺損傷在腹部外傷中比較少見的，近年來高能量損傷逐漸增加，胰腺損傷也相應的增多。胰腺損傷常合并其他臟器的損傷，病情較重且復雜多變，臨床處理較困難，病死率也較高。2006年1月—2012年1月筆者收治閉合性胰腺損傷患者21例，現將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，其中男17例，女4例；年齡10～51歲，平均31.5歲。均為胰腺閉合性損傷，損傷原因為交通傷、墜落傷、暴力傷等意外傷害。其中11例合并其他臟器損傷。

1.2 診斷

21例患者中19例就診時有明顯腹痛，11例血清淀粉酶升高，14例腹腔穿刺陽性，其中12例穿刺液淀粉酶升高。入院后11例行腹部B超檢查陽性4例，19例行CT檢查陽性11例，剖腹探查發現胰腺損傷6例。

參照文獻[1]按AAST標準將胰腺損傷分為三級：Ⅰ級指無大胰管損傷，有淺表裂傷或有血腫形成；Ⅱ級指無大胰管損傷，有較深裂傷或較大血腫；Ⅲ級指大胰管損傷，胰實質挫傷或胰腺遠端橫斷例；Ⅳ級指累及壺腹部胰實質裂傷或胰頸部橫斷；Ⅴ級指胰頭部嚴重損傷。本組Ⅰ級7例，Ⅱ級4例；Ⅲ級7例；Ⅴ級2例；Ⅳ級1例。

1.3 治療方法

11例Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷中3例胰腺體尾部損傷采取非手術治療，8例胰腺被膜切開后沖洗、清創以及裂口縫合引流術；7例Ⅲ級胰腺損傷患者分別采取近/遠側胰縫合術、近/遠側胰切除、胰斷端與空腸Roux-en-Y吻合術；2例Ⅳ級胰腺損傷損傷分期手術；1例Ⅴ級損傷者行胰十二指腸切除術。

2 結果

本組非手術治療3例均痊愈。手術治療18例中治愈16例，其中3例（14.3%）術后出現腹腔多發感染，1例（4.8%）胰瘺，1例（4.8%）腸瘺，1例（4.8%）術后糖代謝障礙，對癥處理后病情控制，逐漸好轉痊愈。2例（9.6%）死亡患者術前胰腺嚴重損傷且合并其他臟器損傷、血管損傷，術后發生胰瘺、十二指腸瘺、腹腔感染等多種并發癥。

3 討論

臨床工作中術前診斷胰腺損傷仍較困難，部分患者臨床癥狀不典型，或因合并傷掩蓋胰腺損傷的表現，這些導致胰腺損傷誤診或漏診。結合21例胰腺損傷患者診治資料，筆者認為：①在交通事故、高空墜落、暴力作用于上腹部時，應高度警惕胰腺損傷，尤其是外傷后進行性腹脹、腰背部疼痛、伴有低血容量休克的患者更應提高認識[2]。②患者入院后選擇無創、簡便的B超檢查輔助診斷確可取得較好診斷，本組陽性診斷率36.4%（4/11），但因胰腺位置較深，且有其他臟器或胃腸氣體干擾，整體診斷率仍較低；因而筆者建議B超診斷不明確后馬上進行CT檢查，必要時CT增強掃描，本組CT陽性診斷率57.9%（11/19），而且CT檢查可發現主胰管是否損傷、損傷程度、部位等，這對胰腺外傷手術處理至關重要。③血清淀粉酶檢測陽性率較低，其對胰腺損傷的診斷價值尚未得到胰腺外科工作者的肯定，本組陽性率52.9%（11/21），而且并非血清淀粉酶升高越明顯胰腺損傷越嚴重；但腹腔穿刺液淀粉酶檢測有利于胰腺損傷診斷。本組14例穿刺陽性，其中12例穿刺液淀粉酶陽性，達85.7%（12/14）。④通過上述等方法仍不能明確診斷者，應盡早剖腹探查。剖腹探查時應仔細觀察各個胰葉變化，尤其是主胰管是否損傷、損傷程度、部位等，這對手術方式的選擇至關重要。

胰腺損傷后一般對出血先行處理，對那些損傷輕微出血少的損傷，如未合并其他組織器官損傷，可保守治療，本組3例非手術治療均痊愈出院；這也提示胰腺損傷時并非只有手術可以選擇，但保守治療時應密切關注患者病情變化，一旦病情加重及早手術。

胰腺損傷手術治療時應注意止血、清創、引流通暢、并注意胰腺功能的保留。對較輕的Ⅰ、Ⅱ級胰腺裂傷，一般不進行被膜修補，多行清創、止血、引流，以免假性囊腫形成。對于Ⅲ級胰腺損傷，如果撕裂傷位于腸系膜血管左側，且胰頭部胰管未見損傷，多主張對遠端胰腺進行切除；如果斷裂位于腸系膜靜脈以右，可行近端封閉縫合、遠端空腸Roux-en-Y吻合[1]。

Ⅳ級胰腺損傷，對斷裂的主胰管進行吻合后放置支撐管，對其他部位損傷進行修補；如果胰腺損傷合并十二指腸損傷，建議修補胰腺損傷后進行胰腸內引流[3]。Ⅴ級胰腺損傷處理較麻煩，建議進行主胰管吻合，其他損傷部位修補，必要時行十二指腸修補、造瘺、切除，本組1例胰頭部嚴重損傷，雖經以上處理，但術后仍出現十二指腸瘺、胰瘺以及腹腔感染，且反復出血，雖極力搶救，患者最終死亡。對于此類患者，急診手術風險高，十二指腸切除手術本身可能成為二次打擊加重患者病情。目前多主張首次手術先行止血，如有腸損傷先行修補，阻止腸內容物外溢，防止腹腔嚴重感染發生。關閉腹腔后在ICU糾正患者休克、酸中毒，抗感染等，首次手術48～96 h后再行確定性手術救治[4]。

胰腺損傷后，不管是否手術治療，并發癥的防治可能成為影響救治質量的重要因素。常見并發癥為胰瘺、十二指腸瘺、腹腔感染、出血、多臟器損傷、內分泌不足以及創作性胰腺炎等[5]，而且這些并發癥可能同時發生。如果只關注手術是否成功，對并發癥沒有充分認識，可能導致嚴重后果發生。本組有1例術后發生多種并發癥后死亡，這也提醒醫務工作者們在整個治療過程中都應密切關注患者病情變化；同時，手術過程中應注意失活胰腺是否切除干凈、引流否通暢、縫合修補處是否可能發生胰漏等，而且還應采取相應的防治措施。

綜上所述，胰腺損傷病情復雜多變，及時正確診斷尤其是主胰管損傷情況評估是正確治療的基礎。治療時應綜合考慮，根據患者具體情況采取個體化方案是提高胰腺損傷治愈率、減少術后并發癥的關鍵。

[1] 朵力坤，徐輝，努爾，等.胰腺損傷35例診治分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（10）：1105-1106.

[2] 邵慧成，李春友，李森，等.18例胰腺損傷診斷與治療臨床分析[J].遼寧醫學院學報學報，2011，32（1）：27-29.

[3] 徐勝軍，曹利平.胰腺閉合性損傷合并主胰管斷裂23例診治分析[J].中華急診醫學雜志，2001，10（4）：247-249.

[4] 唐志良，黃擎雄，陳伯棠.胰腺閉合性損傷24例的診治體會[J].國際醫藥衛生導報，2006，12（15）：51-53.

[5] 依力哈木·買買提，楊新文，亞力坤·賽來.胰腺損傷的臨床診斷與治療探討[J].重慶醫學，2011，40（2）：141-142.