淺談醫院復核評價評審與長效管理機制

魏 琳 劉濟生 朱秀琴

蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州 215006

顧名思義，醫院復核評價與評審是衛生行政部門對已確定等級的醫院，在評審周期內進行檢查、指導和監督等日常動態管理的主要形式，是履行衛生全行業監管職責的重要措施。樹立“以評促建、以評促改、評建結合、重在建設”的迎評方略，既是復核評價與評審題中應有之義，也是持續推動醫院的建設與發展的客觀要求。本文以蘇州大學附屬第一醫院為例，就復核評價的迎評方略與長效管理機制作一探討，以求教方家。

1 周密部署安排，扎實有序推進

1.1 統一思想認識，全員積極參與

通過召開迎評動員大會、專題周會、專題行政辦公會、黨政領導院務會、科主任會議等布置落實工作，組織中層干部和管理人員認真學習《江蘇省三級綜合性醫院評審標準和細則》，形成了“人人關心、人人重視、人人參與”的良好氛圍。

1.2 制定實施計劃，分四階段進行

根據江蘇省衛生廳有關通知精神以及《標準與細則》，醫院制訂了《蘇州大學附屬第一醫院“三甲”醫院復核評價工作實施計劃》，按照《實施計劃》分四階段進行，即組織動員階段、自查整改階段、自評落實階段及總結迎評階段，為復核評價工作的順利開展進行了詳細而周密地規劃和部署。

1.3 明確責任分工，三模自查整改

成立由院長任組長，黨委書記及兩位分管醫療工作的副院長任副組長，全體院領導任成員的醫院復核評價工作領導小組，下設復核評價工作辦公室，具體負責迎評工作的組織領導、宣傳發動、自查整改、資料整理、綜合評估等工作。“三模”自查兵分五路，到臨床、醫技科室現場抽查考核，補知曉廣度、促服務深度、考技能難度、增監管力度，確保“三甲”復核評價順利通過。

2 提升醫療質量，重在內涵建設

2.1 健全管理組織，落實核心制度

①抓各項醫療規章制度的落實，將醫療核心制度發布醫院局域網，并匯編成冊發至每個科室，供醫務人員隨時學習。②健全各級管理組織，定期組織召開醫療質量管理委員會、病案管理委員會等會議，并通過醫院每季一期的科主任培訓和科主任會議等探討醫療基礎管理工作，制定詳細管理措施。③在院長專題行政查房的基礎上，不斷強化職能科室不定期查房制度，重點檢查首診負責制度、疑難危重病例討論制度、三級查房制度、重大手術討論制度、死亡病例討論制度及急會診等系列制度。

2.2 強化“三基”訓練，嚴格“三嚴”管理

由醫務處制定并發布《蘇大附一院關于“三基”培訓的相關規定》，規定全院45周歲以下的臨床醫師每年必須參加“三基”培訓與考核，并明確將醫師參與“三基”培訓的出勤率和考核結果與其職稱晉升和崗位聘任相掛鉤；分專科和專業為臨床醫師訂購了江蘇省衛生廳統一編寫的《醫療機構醫務人員三基訓練指南》，做到人手一冊；開通醫師“三基”理論網上考試系統，醫務處進行實時監控，并定期公布各科室考核情況，醫務人員“三基”訓練人人達標。

2.3 建立臨床路徑，實行病種管理

根據衛生部頒發的《臨床路徑管理指導原則》和《臨床路徑管理試點工作方案》，我院血液科、骨科和神經外科被列入衛生部首批試點醫院名單，率先開展了18個病種的臨床路徑管理試點工作，后又擴展到腔鏡科、呼吸內科、心胸外科10個病種。醫院建立臨床路徑專家指導組和臨床路徑質控管理組，并頒布《蘇州大學附屬第一醫院臨床路徑管理試點實施方案》。在江蘇省衛生廳組織的對衛生部臨床路徑管理試點工作第三次省級評估中,我院以評估得分97.08分的好成績獲得第一名。

2.4 保證治療質量，規范“三合理”

隨著人們對健康意識的普遍提高，老百姓對醫院提高工作質量、降低醫療費用也提出了更高的要求，積極采取措施加強對醫療“三合理”尤其是抗生素合理使用的管理。成立合理用藥監督指導小組，出臺《關于進一步加強蘇大附一院抗菌藥物臨床合理使用補充管理規定》，通過門診醫生工作站對不同級別醫生各類別抗菌素的使用權限進行設置；對住院患者，由科主任合理控制抗菌素的使用。

2.5 實行床位管理，確保醫療安全

明確院長、科主任是醫院、科室醫療安全的第一責任人。大力推行以病人為主體、以病床為載體的起點管理、過程管理和環節管理，即實施以病床功能為對象的“床位管理”。圍繞床位患者，組織實施管理要素、業務工作、保障體系、優質服務、監督管理和績效考評到床單元，不斷提高醫療服務質量、安全和效率，提高患者滿意度。醫院成立床位管理監督處、床位管理督查委員會，制訂《床位及病歷質量管理獎懲辦法》，召開職能部門床位管理工作專題辦公會，定期加強對每個床位醫療質量的實時監控，加大對床位管理工作的監督和執行力度。

3 提高醫療水平，重在專科建設

3.1 推動專科建設，做好做優做強

根據省衛生廳將省級臨床重點專科的復核評價作為醫政工作的重點的要求，醫院成立領導小組、專家工作考評組、病史質量檢查組分工實施工作。注重各重點專科的內涵建設；鼓勵各重點專科積極引進新技術、新療法，推動專科建設，做好做優做強。為每一重點專科建立資料信息庫，完善臺帳資料管理，嚴格填寫《省級臨床重點專科年度運行表》，掌握重點專科具體和整體情況，進而保持成績，改進不足，以達長效管理。

3.2 樹立優勢品牌，開展亞專科建設

依據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》和我院《關于推動臨床亞專科建設的指導性意見》等文件精神，結合我院目前亞專科建設現狀，制定《蘇州大學附屬第一醫院臨床亞專業建設實施辦法》。對啟動亞專科建設的臨床專科，醫院立即給予2萬元啟動經費,并配套如下獎勵措施：季度考核合格時，每一季度加5~8分；年終考核合格時，醫院按照結余獎勵部分的10%獎勵科室主任。醫院每季度召開考核和推進會，目前醫院開展亞專科建設工作科室已達18個。

3.3 積極開展新項目，嚴格準入制度

新技術、新療法的開展將顯著提高醫院的診療水平，最終使患者受益。但新技術、新療法本身又蘊含著相當的風險，必須實行嚴格的準入制度，醫院醫療質量專家委員會，對評審通過的新技術、新療法，醫務處實行備案制度，在醫務處履行備案手續后（必要時同時向市衛生局備案）科室方得開展。開展探索性醫療技術項目要經過可行性論證、通過院倫理委員會審查；并組織專家評估其安全性和有效性，在此基礎上決定其是否能夠繼續開展；對成功開展的新技術、新療法，醫院出臺相應政策予以扶持和獎勵。

4 優化服務功能，滿足患者需求

4.1 優化服務質量，便捷服務流程

為方便病人就醫，醫院通過開設“一站式”門診導醫服務臺、網上預約掛號、廣播語音導醫服務、改擴建門急診樓、設立檢驗報告單短信通知和網上查詢等方法，簡化服務流程和環節。實行了專家門診“一日制”，對疑難病人及時會診，讓患者得到便捷、優質的醫療服務。醫院成立了出院患者回訪中心，實現了出院患者一周內隨訪率達100%。

4.2 學習白求恩，敬業為人民

積極參與省衛生廳開展的“三好一滿意”活動、市衛生系統開展的“學習白求恩，敬業為人民”活動及創建“無煙醫院”活動。加強了先進典型的宣傳，使廣大醫務人員樹立榮譽感和責任感。通過評比表彰全院“十佳醫生、十佳護士、十佳醫技管理人員”等活動，不斷提升職工愛崗敬業的職業素養。麻醉手術科護士殷雪群成功捐髓榮登中國好人榜，受到中央文明辦的表彰。兩岸三地骨髓捐受者相見歡大型活動受到中央媒體、鳳凰臺及有關省市媒體的重點報道，有力地提升了醫院良好形象。

4.3 創新后勤管理，發揮保障作用

我院在進行后勤社會化改革的基礎上，不斷創新后勤管理，擴大服務半徑，做到“三下”，保證“三通”，及時處理“三漏”，配合床位管理做好精細化服務。在門診設立“便民服務中心”，對傷、殘等特殊患者提供援助陪侍式服務，開設24小時求助熱線電話，及時為患者排憂解難。

4.4 加強醫患溝通，服務公開透明

為進一步加強醫患溝通，提高醫療服務質量，有效防范和妥善處理醫療糾紛，切實保障醫療安全，醫院成立醫患溝通辦公室，制訂《蘇大附一院醫療事故防范措施》、《蘇大附一院醫患溝通制度》等9項制度和措施，定期開展全員醫療服務安全教育，力爭診療過程“零缺陷”，從源頭上避免醫療糾紛，做到早介入，早處理，早解決，杜絕醫療事故。認真配合省廳、市局開展出院患者問卷調查；經省廳、市局問卷調查，我院綜合滿意度均達標并不斷提升。

5 夯實優質護理，打造示范工程

5.1 創新護理理念，深化服務內涵

我院作為衛生部選定的全國6所基礎護理試點醫院之一和全國首批72家優質護理服務重點聯系醫院之一，本著求真務實、穩步推進的原則，分4批在全院全面推開優質護理服務示范病房。秉承“心中有病人”的護理理念，深入貫徹優質護理服務示范工程活動精神，逐步夯實基礎護理，深化專業內涵，全面落實床位管理責任制。逐步形成了部省領導認可、同行贊譽、社會接受、病人滿意的優質護理“蘇州模式”。用“心中有人”的護理理念，將病人的需要“點點滴滴記心頭”，做“病人最滿意的護士”已成為我院全體護理同道共同追求的優質護理服務目標。

5.2 完善評價標準，持續改進質量

為了促進護理質量持續改進，完善專科護理質量評價標準，醫院修訂護理部質控考核工作方案，重新制定護理質量持續改進記錄本，堅持執行檢查、考評、反饋制度。并且對護理質量管理體系和專科護理管理委員會的組織結構、成員、職責與任務進行了重新制定和調整。成立10個護理質量管理與持續改進小組以及8個專科護理管理小組。完善臨床護理核心制度并編印成冊，做到護士人手一冊。強化對“五種病人”各項安全管理制度與規范的落實，以問題為本管理，定期召開護理質量持續改進PBM分享會和護理不良事件分享會，采用自下而上的方式，鼓勵全員參與護理質控。

6 實施網絡管理，信息互連互通

6.1 加快信息步伐，建立工作模塊

按照蘇州市衛生局便民服務“一卡通”工程的總體規劃，醫院信息系統整體升級，廣泛應用無線網絡，縮短了醫療工作者與患者之間的距離。通過移動護理系統的實施，幫助護士正確執行醫囑，不僅提高了護理效率和質量，減少醫療差錯，而且增加了醫護人員與患者的親和力，使醫患、護患得到更好的溝通。

6.2 匯聚處理信息，整合管理流程

為了確保醫院各項業務不間斷提供，滿足海量影像數據的持續增長，通過覆蓋醫療、服務、管理全過程的醫院信息系統，實時采集、處理、匯聚、整合工作信息。通過“千兆光纖為主干、百兆到桌面”的信息網絡，使電子病歷系統、臨床路徑管理系統、護士工作站、醫保系統、體檢系統、多種預約掛號系統、麻醉手術系統、“三基”網上考試系統、門診滿意度評價系統、出院病人電話回訪系統等全面投入使用，實現了臨床、醫技、管理信息互連互通，初步建成數字化醫院。

綜上所述，衛生行政部門對醫院的復核評價與評審，不僅是對已確定等級的醫院工作達標的一種督查和認定，而且是對已確定等級的醫院工作達標的一種檢驗和促進。因此，在迎評前，醫院必須做到學習標準、全員共識、健全組織、責任到位、落實措施、自查自糾、完善制度、整體推進的嚴謹工作作風，在復核評價評審后，醫院必須建立以評促建、以評促改、評建結合、重在建設的長效管理機制，從而杜絕迎評前一陣風，評審后就放松的不良現象。

[1]高麗云，陳玉麗，陳玉芳.迎接醫院管理年和等級復核評價評審護理部的做法和體會[J].中國實用醫藥，2008（32）：208-209.