用高比例預混胰島素類似物強化治療

患者女性，61歲

主訴

血糖增高15年。

現病史

患者15年前因口渴多飲、體重減輕于當地醫院就診，診斷為2型糖尿病。最初口服降糖藥治療，因血糖控制差，近4～5年來使用胰島素治療，目前用藥方案為諾和靈50R早26U、晚24U，二甲雙胍500mg Tid。患者血糖控制不理想，血糖波動大，空腹血糖7～8mmol/L，餐后2小時血糖10～15mmol/L。為求改善血糖控制，來院就診。

既往史

高血壓病史8年，最高血壓160/90mmHg，現服用纈沙坦160mg Qd、氫氯噻嗪12.5mg Qd，血壓控制在130～140/70～80mmHg；冠心病史7年，現服用單硝酸異山梨酯20mg Bid，過度勞累時有心絞痛發生，休息后可緩解。

家族史

一弟、兩妹患有糖尿病。

個人史

無煙酒等不良嗜好。

體格檢查

身高157cm,體重66kg，BMI 26.8kg/m2，血壓140/76mmHg，心、肺、腹部及四肢查體未見明顯異常體征，神經系統查體未見異常。

實驗室檢查

HbA1c:8.4%，血脂：TG 2.90mmol/L、TC 7.75mmol/L、LDL-C 4.52mmol/L、HDL-C 2.07mmol/L， 肝腎功能正常，尿微量白蛋白153mg/L，尿蛋白（++）；心電圖示慢性冠狀動脈供血不足。

入院診斷

1.2 型糖尿病 糖尿病腎病（3期）

2.高血壓病2級 極高危

3.冠心病

4.高脂血癥

病例特點

* 患者老年女性，伴高血壓、冠心病、高脂血癥等疾病。

* 平時飯量較大，飲食中碳水化合物比例偏高。飲食習慣不易改變。

* 目前方案血糖控制不理想：空腹血糖偏高、餐后血糖波動大。

治療經過

入院后除給予降脂治療，將胰島素方案改為基礎-餐時強化治療以改善血糖控制，采用門冬胰島素三餐前注射和地特胰島素睡前注射，兩周后胰島素用量調整為門冬胰島素早8U、午8U、晚8U，地特胰島素22U，空腹血糖控制在7～8mmolL，餐后2小時血糖控制在9～10mmol/L。因患者提出需要用兩種注射筆和兩種胰島素，每天注射4次，太過麻煩，出院時將治療方案改為門冬胰島素50早20U，晚20U，根據血糖監測情況調整胰島素治療方案（見表1），口服降糖藥保留二甲雙胍500mg Tid。三周后患者空腹及三餐后2小時血糖均控制達標，未發生低血糖事件。

治療心得

應患者要求減少每日胰島素注射次數，將胰島素治療方案改為門冬胰島素50每2次后，不僅減少了注射次數，而且只需一種胰島素和一種注射裝置，即可同時滿足基礎胰島素和餐時胰島素的需求。考慮到患者的飲食習慣難以改變，餐后血糖較高，而且在運用4針強化治療胰島素治療的餐時和基礎胰島素比例約為1∶1，因此選擇高比例的預混制劑門冬胰島素50更符合患者對餐時和基礎胰島素的需求。按照四針強化胰島素總量46U的80%，約40U，起始門冬胰島素50，按照早晚餐前1∶1的比例，分別為20U,20U，根據血糖調整劑量。治療中發現午餐后血糖偏高，加用諾和龍1mg午餐前口服。治療3周后，患者的空腹血糖及三餐后2小時血糖水平與三短一長的方案相似，達到了預設的血糖控制目標值，證明門冬胰島素50每日2次與三短一長的基礎-餐時強化治療方案在降糖的有效性上相當。從每日四針注射改為2針注射，減少了病人的痛苦和恐懼心理。總之，門冬胰島素50每日2次治療方案從有效性、安全性、依從性上都是很好的強化治療選擇。

問題

1）門冬胰島素50每日兩次治療具有哪些優勢：

A.基礎/餐時胰島素混合比例為 1∶1，與胰島素皮下持續輸注(CSII)或內源性胰島素分泌比例相似

B.治療方案簡約方便，治療依從性更高

C.能夠更好地控制餐后血糖，更適合于餐后血糖較高的患者

D.以上均是

2）相比于人胰島素50R，門冬胰島素50有哪些優勢：

A.餐前即刻注射，無需餐前等待

B.起效和達峰更快，對餐后血糖控制效果更好

C.峰濃度回落更快，低血糖風險更低

D.以上均是

答案提交截止日期為2014年1月15日。答案及獲獎名單將刊登在2014年第1期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。