肩關節病變的磁共振成像

李朝建（重慶市永川區中醫院放射科 402160）

磁共振成像（MRI）能清晰顯示軟骨、軟組織等解剖結構，使其在肩關節檢查中的應用具有獨特優勢。肩袖肌腱、肩關節肌肉組織、關節囊、骨質以及任何相關結構的完整性和形態改變，對于疾病的早期診斷、治療方式的選擇及隨訪都有重要的臨床意義。本文回顧性分析21例肩關節疾病患者的MRI成像，評價MRI在肩關節疾病中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2012年12月對21例肩關節疾病患者行常規MRI檢查。男9例，女12例，平均年齡43歲。病程1d至4年，平均18個月。10例在MRI檢查后，半月內進行了關節鏡檢查或開放性手術；其余11例根據MRI診斷進行了抗感染治療、局部封閉治療、功能鍛煉等保守療法。

1.2 檢查方法 所有肩關節檢查均采用GE公司1.5TMR成像設備。患者仰臥、手中立位（拇指朝上），使用包繞式柔軟表面線圈包繞患側肩關節，并盡可能使患肩靠近磁場相對中心位置。SE T1WI TR／TE＝450～500ms／15～25ms；FSE T2WI TR／TE＝2 000～2 200ms／90～100ms；STIR TR 4 000 ms、TI 1 100ms、TE 15～20ms。以上各掃描方位的FOV均為160mm×160mm，掃描層厚均為4.0mm，間隔0.4mm，矩陣256×192。斜冠狀面和斜矢狀面掃描均在橫斷面上定位，前者平行于岡上肌腱長軸，后者垂直于岡上肌腱長軸。

2 結 果

化膿性肩關節炎2例，均在炎性反應早期，MRI主要表現為肩關節滑膜增厚，關節腔積液，周圍軟組織及骨髓出現炎性反應。T2WI可見盂肱關節內的炎性滲出高信號影；滑膜水腫增厚信號增強；肱骨頭內骨髓水腫，信號增強。

滑膜型肩關節結核1例，為滑膜型肩關節結核，MRI表現為肩關節周圍軟組織內多發囊性長T1長T2信號。

肩關節外傷18例，主要為肩袖部分撕裂、肩袖完全撕裂、盂唇撕裂、肱二頭肌長頭腱完全撕裂、部分撕裂、滑膜炎、關節積液。MRI表現為肩袖部分撕裂時，脂肪抑制T2WI成像序列示岡上肌腱表面撕裂，局部見液性高信號，其外形基本正常，肩峰下及三角肌下滑囊積液高信號影；肩袖完全撕裂時，脂肪抑制T2WI成像序列示岡上肌腱連續性中斷，斷端輕度回縮，裂隙處見液體樣長T2高信號，肌肉萎縮，肌肉內脂肪明顯增多，T1WI及T2WI肌肉內信號增高；盂唇撕裂時，盂唇內出現達關節表面的線狀T2WI高信號影，盂唇畸形或者完全缺如；肱二頭肌長頭腱完全撕裂為結節間溝內不能發現肱二頭肌長頭，斜冠狀面上可見近端或遠端斷裂肌腱的回縮。術前診斷單純岡上肌肌腱部分撕裂11例，完全撕裂者3例，岡上肌部分撕裂伴有盂唇撕裂者2例，伴有肱二頭肌肌腱部分撕裂1例，伴肱骨頭或肱骨上端挫傷1例。6例行手術，證實2例肩袖部分撕裂漏診，1例部分撕裂為正常，余同術前MRI診斷相符；4例行關節鏡檢查，證實1例肱二頭肌長頭肌肌腱部分撕裂漏診，同時1例MRI示肱骨頭挫傷病例關節鏡未發現該異常，余同術前MRI診斷相符。由于證實病例較少，本組未作統計學分析。

3 討 論

化膿性肩關節炎的臨床診斷主要依靠癥狀、物理學檢查、關節液化學分析，漏診或延遲診斷有可能導致關節破壞、骨髓炎，甚至膿毒血癥。傳統的X線片檢查若發現異常征象已在疾病的晚期，常常只有進行最后的補救治療。MRI在肩關節感染的早期即發現異常，若沒有發現炎性滲出或者任何早期炎性反應的表現即可以排除化膿性關節炎的診斷，這是傳統X線片檢查不能做到的。雖然MRI檢查不能替代關節液分析或者手術，但其可以縮小臨床診斷的范圍，評估感染的范圍以及評價累及骨髓、軟組織或者骨質情況。此外，MRI檢查還可以用于治療后及隨訪期間的療效評價［1］。

化膿性肩關節炎的早期，主要為滑膜水腫、增厚，骨髓反應性水腫，T2WI序列為肩關節滑膜增厚、信號增強、關節腔積液、骨髓信號增強。隨著感染的進展，幾天內出現關節邊緣骨質侵蝕和軟骨的破壞，導致關節間隙變窄、軟骨下炎性水腫及軟骨下囊性病變的發生，感染進入亞急性階段。此時，隨著關節積液進入肩胛下肌關節腔隙，通過產生滑膜炎侵蝕肩袖肌腱，患者較易發生肩袖撕裂。MRI可以評價軟組織受累、軟骨損失、骨質侵蝕以及肩袖受損的情況。化膿性肩關節炎可導致反應性的骨髓水腫，也可以繼發骨髓炎，兩者的區別在于：反應性的骨髓水腫常常出現在肱骨頭部分，T1WI序列成像骨髓炎其髓內信號較反應性骨髓水腫更均勻。在新生兒時期，紅骨髓正向黃骨髓轉變，T1WI序列成像對骨髓炎的診斷困難，MRI無法鑒別是反應性的骨髓水腫還是骨髓炎，但雙側肩關節對比則有助于判斷T1或T2信號強弱［1］。此外，MRI還可以對異常關節積液進行分級，有助于臨床診療［2］。

此外，當考慮化膿性肩關節炎時，應注意與非化膿性肩關節炎進行鑒別。它們均可有骨質破壞、骨質疏松及關節周圍軟組織腫脹的表現，而前者有紅、腫、熱、痛表現和近期其他部位的感染史，后者發病比較隱匿，病程較長。骨骼結核占肺外結核的1%～3%，肩關節結核占骨骼結核的1%～10%［3］。本組1例肩關節結核為單純滑膜型，單純滑膜型結核可經血循環途徑感染并逐漸蔓延至肱骨大、小結節及肱二頭肌肌腱，甚至腋窩、上臂軟組織。早期肩關節滑膜型結核出現關節間隙增寬，局部伴骨質疏松和軟組織腫脹。其MRI表現為單發或多發長T1長T2信號。增強掃描可見周圍軟組織內囊狀影邊緣環形強化。骨型肩關節結核病變大多自肱骨頭開始，向上侵襲肩關節［4］。晚期肩關節結核常累及骨質和滑膜。MRI表現為肱骨頭變形、肩關節間隙變窄，肩關節周圍軟組織腫脹，關節囊積液。由骨型結核發展成全關節結核者，骨質破壞明顯，骨質疏松較輕；而由滑膜結核發展成全關節結核者，骨質破壞輕，且僅限于滑膜附著處，但骨質疏松明顯。

肩關節外傷是肩關節疼痛的常見原因，傳統的X線片檢查、肩關節造影、CT及CT造影在肩關節外傷中的診斷敏感性及特異性不高，而肩關節的MRI檢查能清晰地顯示肩關節的復雜解剖結構，準確地診斷肩袖完全撕裂，甚至有研究認為MRI是診斷肩袖完全撕裂的金標準；此外，肩關節MRI檢查對肩袖部分撕裂、肌腱炎及肱二頭肌病變的診斷價值很高，對于慢性肩關節疼痛的病因診斷也有較高的臨床價值。肩關節外傷除了骨質改變，肩袖損傷非常多見，約占肩關節病變的17%～41%［5］，其表現為頸肩部疼痛和肩關節無力。肩袖主要由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成，包裹肱骨頭的袖套樣結構，是維持肩關節穩定的主要解剖結構。在肩袖損傷中岡上肌腱最常發生撕裂，特別是其靠前的1／3部肌腱，相對粗大而止點附著區較小，受力相對集中，岡上肌腱撕裂約占所有肩袖撕裂的90%以上。肩袖撕裂分為部分撕裂和完全撕裂，部分撕裂又分為關節面撕裂、滑囊面撕裂及腱內撕裂。有研究顯示［5］，關節面撕裂最為常見，發病率約為滑囊面撕裂的2～3倍，腱內撕裂最少見。MRI表現為肩袖變細、磨損、不規則或肌腱內出現液體信號，其中以撕裂處關節面或滑囊面出現液體高信號為常見，在T2WI上呈現高信號而肌腱的連續性存在為特征表現。本組病例中，肩袖損傷患者未進行MRI造影檢查，但有研究顯示肩關節MRI造影在診斷肩袖部分損傷時敏感性更高，達80%［6］。其MRI造影表現為脂肪抑制T1WI示高信號造影劑進入肌腱下表面，未進入肩峰下滑囊和三角肌下滑囊，肌腱保存其連續性。肩袖完全撕裂的MRI征象主要分為原發及繼發征象：原發征象為肌腱局部缺如或T2WI和STIR序列上高信號橫貫肌腱全層；繼發征象為肩峰下滑膜囊積液、岡上肌肌肉肌腱結合處固縮和滑囊旁脂肪墊的滲出丟失。MRI關節造影表現為造影劑局限性或彌散性貫穿肌腱裂隙全層，肌腱失去連續性。

本組術前MRI診斷盂唇撕裂2例，與手術所見及關節鏡檢查相符。盂唇為一基底環繞關節盂邊緣的纖維軟骨環，加深關節窩，以保護肱骨頭，防止肩關節脫位。盂唇主要由Ⅰ型膠原纖維構成，正常盂唇應在所有序列上呈低信號影，與周圍骨性盂唇及纖維囊的纖維信號接近，而且盂唇軟組織體積較小，故常規MRI掃描很難直接顯示其輪廓。盂唇撕裂以前盂唇多見［7］，如無關節滲出，傳統 MRI較難顯示，有關節滲出，在T2WI和STIR像上可見盂唇內線樣高信號達到關節面或盂唇畸形及盂唇缺如，本組術前診斷的盂唇撕裂均有關節滲出。MRI關節造影對盂唇撕裂的診斷敏感性更高，高信號對比劑延伸入盂唇或盂唇基底有利于盂唇撕裂的顯示。

關于肱二頭肌長頭腱脫位和肌腱炎的MRI檢查報道較多，但是對于肱二頭肌肌腱斷裂的報道較少［8］。由于該肌腱較為細小且走行特定，肩關節MRI對其評價存在一定困難，需要結合多方位圖像共同觀察。部分撕裂較少見，MRI表現為肌腱內局部高信號影，肌腱形態正常；完全撕裂的MRI最常表現為結節間溝內不能發現肱二頭肌長頭，斜冠狀面上可見近端或遠端斷裂肌腱的回縮。同時研究也顯示，肩關節MRI造影比常規肩關節MRI檢查在該病變的診斷性能更高。

肱骨頭及肱骨上端骨挫傷，關節鏡檢查為陰性，說明MRI在反映骨結構輕微損傷方面優于關節鏡。

綜上所述，肩關節MRI能在炎性反應病變的早期即發現異常，對臨床診斷及治療有很重要的意義；此外，由于MRI顯示軟組織的對比度較高，可多平面、多方向成像，有利于復雜肩關節解剖結構的顯示，對肩關節外傷的損傷情況以及慢性肩關節疼痛的病因診斷有較高的臨床價值。

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