心肺復蘇的護理新進展

張萬蓉綜述，秦家龍審校（重慶市第五人民醫院：.質管辦；.皮膚科 40006）

心肺復蘇（CPR）是搶救心搏驟停患者的基本急救技術。心搏驟停俗稱“猝死”，我國每年心臟性猝死人數約54.4萬人，居全球之首［1］。及時而有效地對心搏驟停患者行心肺復蘇，是提高搶救成功率的關鍵。心肺復蘇術問世50年，經過無數專家的探索，其觀念不斷更新。現對心肺復蘇的護理進展進行如下綜述。

1 “生存鏈”的延長

2000心肺復蘇指南首先提出成人生存鏈的概念，生存鏈體現4個早期，展示了工作現場就地救生的新思路。在2010心肺復蘇指南中將4個早期生存鏈延長為5個鏈環：（1）立即識別心搏驟停并啟動急救系統。（2）盡早進行心肺復蘇，著重于胸外心臟按壓。（3）快速除顫：如有指針應快速除顫。（4）有效的高級生命支持。（5）綜合的心搏驟停后治療。通過在生存鏈中增加第5個新環節來強調心搏驟停后續治療的重要性［2］。

2 復蘇的關鍵時期

倡導第一目擊者實施心肺復蘇。心搏驟停至CPR開始的時間，是猝死患者預后以及腦復蘇成功的關鍵，患者突然意識喪失，心搏驟停后最初幾分鐘至十幾分鐘內是搶救危重患者最重要的時刻，醫學上稱為“救命的黃金時刻”［3］。判斷呼吸步驟里，取消以“看、聽和感覺呼吸”來評估呼吸，強調目擊者的現場CPR行動［4］。所有無反應、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，應立即啟動急救系統，同時呼叫其他醫護人員投入搶救［5］。不能因等待醫生、取搶救器材而延誤開始復蘇的搶救時機，更不能離開現場去找醫生。

3 高質量的胸外心臟按壓

強調高質量的胸外心臟按壓，盡可能減少這一關鍵CPR步驟的中斷［6］，按壓頻率大于100次／分，對成人按壓深度至少為5cm，嬰兒和兒童的按壓深度至少為胸部前后徑的1／3，嬰兒約4cm，兒童約5cm。避免過度通氣，按壓與通氣比例為30∶2。給予持續胸外心臟按壓，減少中斷次數，保持有效的按壓深度，保證每次按壓后胸部的回彈，并且不要過早放棄患者。

4 復蘇程序的調整

心搏驟?；颊吲R終前出現瀕死呼吸對通氣有代償作用，故認為心搏驟?，F場急救應以胸外心臟按壓為主，不需要做口對口人工呼吸。2010版指南將除新生兒以外的患者即成人、兒童的基礎生命支持程序從“A－B－C”改變成“C－A－B”，把胸外心臟按壓提到了程序的第一位置。“判斷－呼救－定位－按壓－吹氣”的步驟更加緊湊易記。對未被目擊的心搏驟停患者復蘇時不宜應用C－A－B順序，應用傳統的CPR順序［7］。

5 氣道管理

5.1 清理呼吸道 在3～5s的時間內，先松解患者領扣及腰帶，將患者置于復蘇體位，并用手或器具去除口腔內異物，然后打開氣道。有的學者認為，急救中，不應常規進行呼吸道異物的清除，口腔有異物時，再進行清除以爭取復蘇時間［8］。

5.2 氣管插管 在初期CPR中，氣管插管沒有必要［9］，也較難實施和成功，氣管插管應選擇合適時機。急救人員普遍掌握氣管插管技術，對呼吸、心搏驟?；颊叩谝粫r間實施插管，可提高CPR成功率，改善患者預后［10］。氣管插管前，護士及時給予高流量加壓面罩給氧，提高血氧含量，使氧飽和度達90%以上，可減少氣管插管造成心搏驟停的概率。

5.3 面罩、喉罩的使用 如為院內心搏驟停，應盡早給予面罩給氧或用簡易氣囊呼吸器輔助呼吸，必要時用呼吸機進行機械通氣。喉罩是介于面罩和氣管插管之間的新型人工氣道，應根據患者體質量選擇大小合適的喉罩，使用前進行充氣和放氣實驗，仔細檢查罩囊是否漏氣，導管彎曲性能是否良好。罩囊內適量充氣，插入時動作輕柔，避免造成喉痙攣及咽喉腫痛。喉罩使用不超過4h，如長時間使用，應每隔1～2h放氣2 min［11］，以免咽部充血壞死，放氣前先清除呼吸道分泌物。拔出前也應先清除口腔分泌物，保持呼吸道開放。

6 早期電擊除顫

5min內除顫的復蘇成功率遠遠大于5min以上者，每延遲電擊除顫1min，復蘇成功率就會下降7%～10%。應立即配合醫生將電極分別置于患者胸骨右緣第2～3肋間和左腋前線4～5肋間，成人VF、無脈搏室速使用單相波電除顫時，1次電擊后，就應立即開始CPR，1次不成功可在進行2min CPR后再次給予1次除顫［12］。但對大于5min的室顫者也應積極配合胸外心臟按壓，并在使用復蘇藥物的同時，不失時機地進行電擊除顫，一部分患者仍有可能成功。護理人員應掌握除顫的操作程序并及時做好相應的配合，當患者心搏恢復后，及時配合醫生進行復蘇后的綜合治療與監護。

7 強調團隊協作

復蘇搶救開始時往往只有一個搶救者，應立即啟動急救系統。當多個急救人員到場時，每個成員要盡快被委派任務角色。隨著更多人員到達，復蘇任務由團隊成員同時實施［13］。如：3人配合，發現患者心博驟停后，即刻由一號人員全面負責指揮搶救，啟動急救系統，一面進行胸外心臟按壓，一面指揮二號人員準備簡易呼吸器，迅速帶好面罩，啟動呼吸機，調整好參數，建立靜脈通道，做好給藥準備；同時指揮三號人員用除顫儀分析心律，實施電除顫。這樣在較短的時間內完成基礎生命支持階段的C、A、B、D和給藥等環節，為下一階段的搶救創造有利條件［14］。2人急救時，每2min或5個循環CPR后2人相互輪換保證有效按壓，互換前相互提醒在5s內完成［15］，保證按壓的連續性。采用團隊的形式，在急診搶救室進行定位協助搶救模擬心博呼吸驟?；颊?，可使急救措施落實快速有效，提高了急救的有序性、時效性，延長復蘇的時間窗［16］。

8 給藥途徑的選擇

復蘇時的給藥途徑有氣管給藥、心內注射、靜脈給藥、骨髓給藥等，首選靜脈給藥途徑。護士必須在3min內開放2條靜脈通道，應該選擇離心臟較近、較粗大的靜脈，通常選擇頸外靜脈、頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管，外周靜脈穿刺要求選用留置針［17］。但在靜脈通道未建立前，可迅速通過氣管給藥，能快速有效地吸收，氣管內給藥的劑量為靜脈注射量的2～2.5倍［18］。

9 復蘇藥物的應用

9.1 腎上腺素的應用 腎上腺素的早期應用有助于提高復蘇成功率，可以將1～2mg腎上腺素溶于10mL生理鹽水中盡早通過氣管穿刺給藥。由于其代謝速度很快，通常需要4～5 min內重復靜脈給藥。有報道腎上腺素聯合胺碘酮的患者復蘇存活率高于僅用腎上腺素的患者［19］。

9.2 碳酸氫鈉應延時、慎用 有學者認為復蘇大于10min給予5%碳酸氫鈉50mL是安全有效的，復蘇大于15min時補堿已成為必要的治療措施［20］。多數學者認為不應常規應用碳酸氫鈉，目前主張使用碳酸氫鈉應遵循“宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快”的原則。護士應遵照醫囑正確給藥，嚴格控制輸注速度。

9.3 脫水劑的應用 當CPR成功后，應在限水的基礎上進行脫水治療。脫水劑應在腎功能良好、血壓維持在80／50 mm Hg以上時盡早應用。在應用甘露醇等脫水治療期間應注意輸注速度，在規定時間內完成輸注。

9.4 不應選用含糖液體 除非有低血糖證據，否則不用含糖液體。近年來研究發現，應用含糖液可使心搏驟停存活者的精神病學結果惡化。動物實驗證明，此期間機體對糖利用不佳，存在胰島素抵抗現象，輸入含糖液體可損害腦細胞，延遲CPR搶救成功率。護士在建立靜脈通道時應選用生理鹽水、林格液等［18］。

10 降溫治療

降溫應以頭部為重點，使肛溫降至32℃，腦內溫度可降至28℃。目前應用的亞低溫方法有：冰水鼻腔灌注、冷電解質液直接頸動脈灌注、腹腔冷灌注以及冰帽、降溫毯等。護士應在患者心搏恢復后的5～30min給患者戴冰帽和冰敷體表大血管行走處，配合人工冬眠等方式，以盡快降低腦部溫度。有學者研究認為90min后實施亞低溫治療更有利于降低患者病死率［21］。

11 復蘇后的監護重點

（1）CPR術后的患者病情尚不穩定，隨時會出現心臟再次停搏的危險，應注意患者意識、瞳孔的變化，及早發現危險心律失常征象，及時匯報處理。（2）通過皮膚、口唇顏色、四肢溫濕度、靜脈充盈度觀察末梢循環。在使用脫水劑時要特別注意血壓情況，同時還需要對血容量和血漿滲透壓進行監測，加強基礎護理，預防壓瘡的發生。（3）注意保持呼吸道通暢，使用呼吸機輔助呼吸的，應嚴密觀察患者的呼吸頻率、深淺、節律、強弱；長時間需要呼吸機輔助的患者，要定時對呼吸道濕化，氣管插管氣囊定時放氣。及時行痰培養和藥敏試驗，在吸痰時注意無菌操作，手法要輕柔、準確、避免引起劇咳。痰位置淺時應由上向下吸引；痰位置深者，則從下向上吸，邊旋轉邊提［22］。（4）定時抽查血氣分析，了解患者酸堿平衡狀況。（5）對患者留置尿管，實時觀察記錄患者的尿量、尿密度、尿色，結合患者的血壓、中心靜脈壓、脈搏對腎功能進行綜合判斷。準確記錄出入量，禁止使用對腎臟有害的藥物。（6）在低溫或亞低溫治療中，注意體溫的監測，觀察患者有無寒戰，以及患者的聽覺、痛覺及四肢的活動情況。（7）定期監測血糖，低溫可誘導血糖升高，需要機械通氣的患者血糖應控制在4.4～6.6mmol／L［23］。（8）再灌注損傷、全身炎性反應綜合征（SIRS）與多器官功能障礙綜合征（MODS）的觀察：表現為低血壓、心源性休克、心律失常和SIRS，并進一步激發MODS是臨床預后不良、死亡的重要原因。積極進行預后評分，早期判斷CPR患者的SIRS及MODS是否存在是提高復蘇成功的重要措施［24］。

12 職業暴露風險

只要接觸患者的血液、體液均有發生職業暴露的風險。復蘇者應在復蘇中注意個人的安全防護，在條件允許的情況下盡可能避免采取口對口的人工呼吸方式，而應使用其他有效的通氣方法，如使用簡易人工呼吸器、口咽通氣管、復蘇面膜等隔離器械進行通氣，在接觸患者血液、體液時戴乳膠手套等，可以有效預防復蘇中職業暴露的風險。

13 小結與展望

CPR術是針對心搏驟?；颊卟扇〉膿尵却胧Ｔ谂R床上大部分患者是護士首先發現的，護士迅速準確的判斷、爭分奪秒的搶救、默契而有效的醫護團隊配合、復蘇后嚴密的監護護理是復蘇成功的有效保證。護士應不斷關注CPR的最新進展，不斷更新觀念、知識和技能，提高心搏驟?；颊叩膿尵瘸晒β?，挽救更多患者的生命。

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