8例腦卒中偏癱肢體骨折患者的循證護(hù)理

張亞英（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇江陰 214400）

肢體偏癱是腦卒中常見并發(fā)癥，偏癱肢體骨折和骨折后手術(shù)常給患者的生理、心理造成再次傷害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康［1］。研究發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理可促進(jìn)腦卒中骨折患者治療效果［2］。本科室對(duì)8例腦卒中偏癱肢體骨折患者實(shí)施循證護(hù)理，效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2012年11月本科室收治8例腦卒中偏癱肢體骨折患者，其中男5例，女3例，年齡60～80歲，平均（72.64±8.54）歲，擇期行骨折固定術(shù)。所有患者均經(jīng)頭顱CT和（或）磁共振成像掃描確診為腦卒中，符合我國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，偏癱肢體肌力I～V級(jí)，無精神障礙、認(rèn)知障礙、肢體骨折等病史。骨折類型：脛骨中下段骨折4例，脛腓中段骨折1例，尺骨鷹嘴骨折2例，橈骨中段骨折1例。并發(fā)癥：高血壓5例，糖尿病3例，冠心病2例。

1.2 循證護(hù)理方法

1.2.1 成立循證護(hù)理小組 在護(hù)理部指導(dǎo)下，成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的循證護(hù)理小組，以三級(jí)崗護(hù)士為核心，主管護(hù)師以上職稱入選小組。小組成員掌握循證護(hù)理的理論知識(shí)和具體實(shí)踐方法、措施，并邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科科主任、護(hù)士長(zhǎng)講授腦卒中治療和護(hù)理的詳細(xì)措施，考核合格后開始護(hù)理實(shí)踐。

1.2.2 循證問題 循證護(hù)理小組邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)和骨科主任、主診醫(yī)生討論分析患者病情、治療措施、并發(fā)癥防護(hù)、護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)等，制定循證護(hù)理問題：如腦卒中、偏癱、肢體骨折、并發(fā)癥、心理、康復(fù)等。

1.2.3 循證支持 小組針對(duì)患者病情充分考慮患者需求，結(jié)合本專科護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將上述循證問題輸入萬方數(shù)據(jù)資源、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、維普資源數(shù)據(jù)庫、Medline、Hirewirepress等，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并對(duì)資料的真實(shí)性、科學(xué)性、實(shí)用性等進(jìn)行集體討論、評(píng)價(jià)，總結(jié)最佳護(hù)理實(shí)證。

1.2.4 循證應(yīng)用 （1）護(hù)理評(píng)估：小組對(duì)患者腦卒中治療效果、偏癱康復(fù)狀況、骨折部位、手術(shù)治療效果、生活自理能力、心理狀況、性格特征、家庭背景等進(jìn)行綜合評(píng)估，為個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)提供參考。（2）腦卒中康復(fù)護(hù)理：小組根據(jù)患者語言或肢體功能障礙，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)提供的護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)和本科室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)制定語言和肢體康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，如通過發(fā)聲“啊……、咿……、呀……”等進(jìn)行語言訓(xùn)練，通過眼神、點(diǎn)頭、手勢(shì)等與患者溝通，鼓勵(lì)患者發(fā)聲說話和肢體傾訴；協(xié)助患者繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉，包括主動(dòng)和被動(dòng)肢體鍛煉，如床上主動(dòng)伸縮肌肉、屈伸關(guān)節(jié)肢、按摩、被動(dòng)抬高肢體、推拿等。（3）偏癱康復(fù)護(hù)理：加強(qiáng)床上體位護(hù)理，預(yù)防肌肉痙攣，每2～3小時(shí)更換體位1次。床頭抬高30°～90°，每日15～30min，強(qiáng)化軀干和健康肢體、關(guān)節(jié)活動(dòng)。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者臥位姿勢(shì)調(diào)整，三級(jí)崗護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不良姿勢(shì)等。（4）骨折病情護(hù)理：患者入科后，遵醫(yī)囑加強(qiáng)患肢固定護(hù)理，并將患肢擺放高于心臟平面，促進(jìn)血液循環(huán)。疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，觀察藥物有無不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行患肢肌肉收縮鍛煉，嚴(yán)密觀察術(shù)后肢體感覺、溫度、腫脹、末梢循環(huán)等，保持敷料干燥、清潔。（5）心理護(hù)理：患者因腦卒中偏癱、骨折、生活自理能力低下等易產(chǎn)生淡漠、情緒低落、焦慮、抑郁、煩躁不安等心理障礙。小組成員熱情、親切與患者交談，積極正面宣傳教育病情和治療，鼓勵(lì)患者樂觀、客觀看待疾病，樹立治療的信心，提高治療依從性。安排親友、同事適當(dāng)探視，滿足親情、社會(huì)歸屬需求。通過看電視、聽音樂等疏導(dǎo)不良情緒。（6）預(yù)防并發(fā)癥：邀請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，多食優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素豐富的食物，如牛肉、魚肉、羊肉、獼猴桃、蘋果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防傷口感染；強(qiáng)化圍術(shù)期體位護(hù)理，定期翻身、拍背，避免凸出部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，盡早進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)等，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和壓瘡發(fā)生；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，必要時(shí)霧化吸入，保持病房通風(fēng)良好，避免交叉感染，預(yù)防肺部感染。（7）骨折術(shù)后功能鍛煉：早期功能鍛煉能預(yù)防患肢的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕腫脹，刺激骨痂生長(zhǎng)。術(shù)后早期除手術(shù)肢體制動(dòng)外，其余身體部位如腰腹、健側(cè)肢體等應(yīng)盡可能多練習(xí)。根據(jù)患者術(shù)前肌力、肌張力情況、關(guān)節(jié)僵硬程度及術(shù)中情況、手術(shù)方式、內(nèi)固定方法等，制訂個(gè)性化的鍛煉強(qiáng)度和方法，如下肢骨折者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下肢肌肉的推拿按摩；上肢骨折者進(jìn)行握拳、屈伸五指的動(dòng)作，可家屬協(xié)助，或患者以健側(cè)肢體協(xié)助等。

2 結(jié) 果

8例患者均成功進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后切口愈合佳，無壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院。8例患者及其家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)均滿意，滿意度為100%。

3 討 論

腦卒中患者年齡多大于60歲，卒中后肢體偏癱是嚴(yán)重并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量和認(rèn)知功能。患者肌力變?nèi)酢f(xié)調(diào)能力差、肢體平衡功能不協(xié)調(diào)，且多伴有頭暈、視野改變等；易跌倒，老年患者骨質(zhì)疏松，偏癱肢體骨密度降低［3］，因此，偏癱肢體易發(fā)生骨折。手術(shù)是治療的主要方法，研究顯示，康復(fù)干預(yù)可顯著減少腦卒中偏癱骨折患者痛苦，促進(jìn)全面康復(fù)［4］。

循證護(hù)理是隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的新思維，在臨床應(yīng)用取得顯著護(hù)理效果［5］，是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的重要方向。循證護(hù)理圍繞臨床護(hù)理具體問題，要求護(hù)理人員審慎、準(zhǔn)確和明智地運(yùn)用最佳科研實(shí)證，依據(jù)專科護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的實(shí)情、需求和價(jià)值，詳細(xì)規(guī)劃個(gè)體化護(hù)理步驟和措施［6］；其核心思想是最佳科研實(shí)證、護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)情的有機(jī)結(jié)合［7］，是以患者為中心的整體護(hù)理的運(yùn)用和發(fā)展。腦卒中偏癱肢體骨折患者不僅面臨急切的骨折手術(shù)治療問題，而且受到腦卒中后偏癱的威脅。因此，循證護(hù)理小組根據(jù)8例患者的內(nèi)科病情和骨科治療問題，邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)和骨科主任、相關(guān)醫(yī)生共同討論患者的綜合病情，分析治療和護(hù)理措施，確立循證問題，查閱大量文獻(xiàn)資料后，總結(jié)目前最佳的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)合本科室和神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，考慮8例患者的具體病情和個(gè)體需求，將小組制定的最佳護(hù)理方案貫徹到臨床護(hù)理實(shí)踐中，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，避免壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，深得患者和家屬好評(píng)。但在護(hù)理實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，小組成員的英語水平有限，外文資料的理解、應(yīng)用能力較弱，需要不斷強(qiáng)化學(xué)習(xí)外語知識(shí)。

總之，循證護(hù)理能夠?qū)δX卒中偏癱肢體骨折患者實(shí)施全方位、個(gè)性化的全面優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高手術(shù)治療效果，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善護(hù)患關(guān)系，值得在骨科復(fù)雜患者中推廣應(yīng)用。

［1］農(nóng)連英.腦卒中患者偏癱肢體骨折的護(hù)理［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，26（6）：926.

［2］唐曉雯，楊亞文.腦卒中伴股骨頸骨折老年患者的循證護(hù)理要點(diǎn)［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2012，19（3）：73.

［3］Feng M，Zhang J，Shen H，et al.Predictors of prognosis for elderly patients with poststroke hemiplegia experiencing hip fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2009，467（11）：2970－2978.

［4］孫全義.康復(fù)干預(yù)治療腦卒中后股骨粗隆間骨折的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（13）：2715－2717.

［5］Harvey G，Kitson A，Munn Z.Promoting continence in nursing homes in four European countries：the use of PACES as a mechanism for improving the uptake of evidence－based recommendations［J］.Int J Evid Based Healthc，2012，10（4）：388－396.

［6］黃紅娣.循證護(hù)理在腫瘤化療患者胃腸道反應(yīng)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（21）：49－50.

［7］Anderson G，Hair C，Todero C.Nurse residency programs：an evidence－based review of theory，process，and outcomes［J］.J Prof Nurs，2012，28（4）：203－212.