1例異位妊娠搶救的思考

周信碧 (貴州省務(wù)川縣濯水鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科，貴州 務(wù)川 564300)

異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)俗稱宮外孕(Extrauterine pregnancy)，是指受精卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育。根據(jù)著床部位分為:輸卵管妊娠、宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、宮角妊娠等［1-3］，是婦科常見的急腹癥，近年來發(fā)病率有上升趨勢。現(xiàn)對病例總結(jié)報告如下。

1 病歷摘要

中年女性患者，因右下腹腹痛、陰道出血伴暈厥6 h我院急救車于2013年3月24日22：00送入病房，LMP 2013-02-10，G2P1，3年前因胎兒窘迫在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)1女嬰，健康。入院時體查:Bp75/50 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa)P112次/min，R 22次/min，余生命體征平穩(wěn)，嗜睡狀，面色蒼白，球結(jié)膜及甲床蒼白，口唇無明顯紫紺，雙肺體查陰性，心率112次/min，律齊，未聞及雜音，右下腹壓痛，輕微反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(-)，各輸尿管無壓痛及反跳痛，余體查無補(bǔ)充。結(jié)合考慮:異位妊娠伴失血性休克重度貧血。立即行深靜脈植管，建立靜脈通道，吸氧，擴(kuò)容抗休克，同時急診作床旁婦科B超及尿HCG，并完善急診相關(guān)術(shù)前檢查并回示:血型:B型，RH(+)。血常規(guī):HB 58 g/L，RBC 2．25×1012/L。尿HCG 回示:(+)。婦科B超提示:右側(cè)輸卵管發(fā)現(xiàn)妊娠囊，盆腔中量液性暗區(qū)。余術(shù)前檢查未見異常，并確診為右測輸卵管妊娠并破裂，失血性休克，重度貧血。立即轉(zhuǎn)手術(shù)室行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，同時行輸血1 200 ml等抗休克及呼吸循環(huán)支持治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。經(jīng)過1周治療，患者好轉(zhuǎn)后拔深靜脈管出院。并囑患者出院1周隨訪并嚴(yán)格避孕。

2 討論

此病例由于患者右下腹痛，同時有停經(jīng)史，應(yīng)高度考慮異位妊娠情況，同時要與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、急性闌尾炎、輸尿管結(jié)石鑒別。減少誤診誤治，詳細(xì)詢問月經(jīng)史相當(dāng)重要，同時做婦科B超及尿HCG檢查，必要時行后穹窿穿刺進(jìn)一步明確。卵巢囊腫一般于月經(jīng)周期20～27 d左右出現(xiàn)，突然下腹疼痛、惡心、嘔吐，大小便頻繁感。嚴(yán)重者可表現(xiàn)口干、心悸、頭暈、眼花昏厥等休克癥狀。子宮一側(cè)可觸及境界不清，包塊觸痛明顯。輔助檢查:血常規(guī)，血紅蛋白下降;B超:患側(cè)卵巢增大，腹腔積液;腹腔鏡檢，可見卵巢破裂有活動性出血;黃體破裂無停經(jīng)史，發(fā)病往往在兩次月經(jīng)期中間或月經(jīng)前期;性交后發(fā)病史。可通過婦科B超、尿HCG協(xié)助診斷。尤其注意與異位妊娠、急性闌尾炎鑒別:麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，血常規(guī):有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，闌尾B超協(xié)助診斷故本病例不考慮。至于輸尿管結(jié)石:體查及泌尿系B超不支持。針對急危重癥:需要早期診斷，鑒別診斷，早期干預(yù)及治療，是搶救成功的關(guān)鍵;休克(Shock)是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括低血容量性休克、過敏性休克、感染性休克、神經(jīng)源性休克。早期識別及早期干預(yù)是治療關(guān)鍵。發(fā)生失血性休克時，首先建議靜脈通道擴(kuò)容并積極輸血，作為基層醫(yī)院一方面根據(jù)情況同時可以轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療準(zhǔn)備。尤其可使用床旁B超幫助急診醫(yī)生診斷，常規(guī)床旁B超和或床旁胸片成功搶救是關(guān)鍵。異位妊娠最常見病因:輸卵管慢性炎性反應(yīng)，輸卵管畸形，輸卵管手術(shù)、受精卵游走等;是婦科常見急危重癥，要仔細(xì)詢問病史，及早體查，否則誤診將導(dǎo)致錯過最佳治療時機(jī)。同時隨著異位妊娠增加，導(dǎo)致繼發(fā)性不孕發(fā)病率逐年上升。深靜脈植管術(shù)及護(hù)理針對前者:主要是建立靜脈通道有利急危重癥搶救，同時檢測中心靜脈壓，一方面指導(dǎo)輸液，另一方面預(yù)防輸液導(dǎo)致左心衰竭。但是要加強(qiáng)護(hù)理，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。

3 小結(jié)

如何提高基層臨床思維、操作是關(guān)鍵，獲得這些方法的途徑一方面通過對醫(yī)學(xué)理論不斷學(xué)習(xí)及總結(jié);另一方面加強(qiáng)培訓(xùn)及進(jìn)修等;基層急診醫(yī)師，如何能早期分診，使患者得到最佳治療時機(jī)［4-5］，需要詢問病史，及早體格檢查等，必要輔助檢查，如低血糖患者在急救過程早期測血糖，可早期診斷及治療;合理轉(zhuǎn)診不是推卸患者，而是更好地為患者服務(wù)。注意:轉(zhuǎn)診過程盡量確保生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)院過程中風(fēng)險要征得患者家屬同意并簽字。

［1］ 董 悅，魏麗惠．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:110-223．

［2］ 樂 杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:66-113．

［3］ 樂 杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:66-92．

［4］ 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:223-251．

［5］ 田揚(yáng)順．婦產(chǎn)科臨床經(jīng)驗與教訓(xùn)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:522-533．