急性特異性感染致破傷風1例報告

王 健 (山東省德州市立醫院普通外科，山東 德州 253012)

破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特異性感染。我院于2010年6月收治1例典型破傷風患者，現將診治經驗報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，農民，年齡61歲。主訴:外傷后2周全身痙攣1 d。現病史:2周前在田間勞動時，左手不慎被鐵絲劃傷左手第4指指關節處，疼痛并化膿感染，在家自行包扎，未予特殊處理，昨日晨起患者自覺頭痛、全身肌肉酸痛，后出現咀嚼無力、反射亢進、全身痙攣。急來我院就診，門診以“破傷風”收住院。查體:老年男性，T36．7℃，P88次/min，R21次/min，Bp130/90 mm Hg(1 mm Hg=0．1333 kPa);神志清，精神差，發育正常，營養中等，仰臥位，表情痛苦，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外觀無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，鼻腔通暢，外耳道無畸形，口唇無紫紺，牙齦無出血。頸項強直，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率88次/min，律齊，無雜音。腹平坦，全腹肌緊張，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音活躍，5～7次/min。肛門、直腸、外生殖器未見異常，膝反射亢進。專科情況:老年男性，表情痛苦，頭后仰，頸項強直，呈持續狀態。臨床診斷:破傷風。診斷依據:①病史:外傷后2周全身痙攣1 d。②查體:神志清楚，表情痛苦，頸項強直，腹肌緊張，膝反射亢進。鑒別診斷:①化膿性腦膜炎:雖有角弓反射和頸項強直，但無陣發性痙攣，有劇烈頭痛、發熱及噴射性嘔吐，腦脊液檢查有壓力增高，白細胞計數增多。②狂犬病:有被瘋狗、貓咬病史，以吞咽肌抽搐為主，喝水不能咽下，并流大量口涎，患者聽見水聲或看見水，咽肌立即發生痙攣。初步診療計劃:①完善各項檢查，進流質飲食;②吸氧，保持呼吸道通暢;③清除毒素來源，中和游離毒素;④隔離，避免光聲刺激;⑤控制、解除痙攣;⑥必要時行氣管切開。患者入院后第1天，神志清，精神差，痛苦貌，陣發性全身痙攣。查體:雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及濕啰音，腹肌緊張，腹部壓痛，無反跳痛。分析患者現為破傷風發作期，可先行氣管切開以預防呼吸道阻塞。患者氣管切開術后第1天，神志清，精神差，痛苦貌，陣發性全身痙攣，腹肌緊張，腹部壓痛，頸項強直，即刻行左手指第4指關節膿腫切開引流，并清創取出一約0．5 cm木屑樣異物，并用雙氧水沖洗創面，并給予流質鼻飼飲食。6月30日，患者仍有全身陣發性痙攣、腹痛，24 h尿量約2 400 ml。7月3日，一般情況尚可，氣管套管通暢，可從管口吸出大量白色黏稠狀分泌物，用津欣30 mg，2次/d靜脈應用，以稀化黏痰，繼用抗生素控制感染。7月4日，患者神志清，精神差，遇外物刺激后仍有抽搐，氣管套管口無分泌物，腹平坦，腹肌稍緊張，無壓痛及反跳痛。7月7日，患者陣發性痙攣較前減少，氣管套管通暢，無膿性分泌物，左手第4指刀口已痊愈。7月11日，患者雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率80次/min，律齊無雜音。腹肌稍緊張，無頸項強直，無角弓反射，繼續鞏固治療1周后痊愈出院。

2 討論

破傷風臨床以患者全身、局部肌肉持續性痙攣和陣發性抽搐為其特征。其桿菌為革蘭陽性厭氧梭狀芽孢桿菌，其芽孢抵抗力很強，廣泛存在于自然界的泥土、灰塵、牲畜和人的糞便中。破傷風桿菌必須通過皮膚和黏膜傷口侵入人體，在缺氧的環境中方可生長繁殖，產生外毒素而致病。其發病機制:破傷風桿菌只在傷口局部繁殖，產生痙攣毒素，具有高神經親和力的痙攣毒素，經血液循環和淋巴循環系統附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質或腦干的運動神經核。使其不能釋放抑制性遞質甘氨酸或氨基丁酸，引起全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發性痙攣。因患者癥狀明顯，治療及時，很快痊愈。因此臨床上明確診斷，抓緊時間治療，時機至關重要［1］。

［1］ 汪 琴．1例破傷風致心跳呼吸驟停患者的護理［J］．醫學理論與實踐，2009，22(10):1245．