經皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折30例臨床分析

楊磊

(河南省洛陽正骨醫院 471002)

胸腰段是脊柱骨折高發部位，椎弓根螺釘固定可以為腰椎提供最堅強的三柱穩定性，且對神經血管或內臟結構沒有影響。由于經皮椎弓根螺釘技術的出現避免了開放手術切口大、肌肉損傷多、術后恢復慢等的缺點，已經成為治療胸腰椎骨折的一種常規治療方法［1］。2010年11月～2012年9月，我科應用經皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折30例，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料:本組30例，男19例，女11例;年齡21～73歲，平均43.5歲。致傷原因:墜落傷10例，車禍傷9例，重物砸傷11例。損傷節段:T11 1例，T12 7例，L1 9例，L2 5例，L3 3例，L4 5例。根據AO分型:A1型18例，A3型12例。受傷至手術時間2～5d，平均3.1d。所有病例的損傷平面以下均無神經功能障礙以及下肢和大小便障礙。

2.手術操作步驟:手術方法均采用氣管插管全麻，麻醉成功后取俯臥位，墊腰橋，使腹部懸空。第一步:術前定位應先將C形臂X線照相機正位投射，定位傷椎相鄰上、下椎體的椎弓根部位，即透視像的"眼睛"部位。垂直棘突連線，用兩根平行克氏針投射線通過"眼睛"中心;再置2枚克氏針平行于棘突連線，使克氏針投影通過"眼睛"中心，兩投影線的交點即為進椎弓根點。記號筆做好標記。第二步:作4個1～1.5cm長的縱行切口，在C形臂X線照相機引導下將穿刺定位針經皮置入病椎上、下椎體的椎弓根內。第三步:通過穿刺定位針，通過鈍性擴張器和中空擴張器沿著定位針擴張肌肉和筋膜，用絲攻擴大釘道后，擰入椎弓根螺釘，需注意用止血鉗夾住定位針，避免其穿破椎體前緣。第四步:用加工過的連桿(一端磨尖)在同側相鄰切口間作深部肌肉隧道，置入連桿，稍作固定，使用加長緊固器械撐開加壓，矯正后凸畸形，C形臂X線照相機透視后凸畸形矯正，盡量恢復骨折椎體高度，擰緊固定螺帽，對側同法。沖洗縫合切口，不放引流。

3.術后處理:病人回病房臥平床，抗生素靜脈滴注3d預防感染，術后3～4周配帶支具逐漸離床活動。3個月復查DR、CT，根據骨折愈合情況去支具。定期(1、3、6、12、18個月)復查。

4.評價標準:術前、術后定期隨訪均攝X線片，對比傷椎前緣壓縮比和矢狀面Cobb角。傷椎前緣壓縮比=傷椎前緣高度/傷椎上下鄰位椎體前緣高度之和的平均值*100%。

結 果

所有患者手術均順利完成，手術時間80～170min，平均120min，術中失血量100～300ml，平均210ml。所有患者術后均無切口感染，I期甲級愈合，內固定物松動斷裂現象發生?；颊咝g后隨訪臨床效果滿意，全部病例在癥狀、體征上均有不同程度的改善。隨訪時間3～18個月，平均12個月。術前、術后傷椎椎體前緣高度比和Cobb角，見表1。典型病例為男性，28歲，T11骨折，典型病例的影像學資料見圖1。

表1 胸腰椎骨折手術前后傷椎前緣壓縮比和Cobb角比較

圖1 典型病例影像學資料

討 論

1.經皮椎弓根螺釘固定技術的可行性及優點:多數學者認為，椎旁肌肉及脊神經后支的損傷，導致背部深層肌肉組織的失神經營養是術后腰背痛的主要原因之一［2－3］。1982年，Magerl［4］首先將經皮椎弓根螺釘系統應用于脊柱外傷的治療，開創了經皮椎弓根螺釘固定技術的先河。隨著微創脊柱外科技術的發展，經皮椎弓根螺釘固定技術逐步被應用于脊柱骨折的治療［5－6］。Palmisani等［7］報道 51 例胸腰椎骨折的患者采用微創經皮椎弓根螺釘固定技術治療，平均隨訪14.2月，臨床及功能結果良好，患者術后恢復快且并發癥少。采用經皮椎弓根螺釘固定技術，能夠減少開放手術廣泛剝離腰背肌所致的軟組織損傷，盡量避免術后腰背痛的發生，提高臨床效果。椎弓根螺釘系統通過堅強的內固定可以矯正畸形和維持脊柱的三維位置，同時融合節段最短，最大限度地保留運動節段［8］。但切開復位內固定手術創傷大，并發癥多，隨著微創觀念深入臨床，經皮椎弓根螺釘內固定術逐步顯示出其顯著的優越性，不僅能達到與開放手術同樣的療效，而且手術簡單，創傷小，出血少，手術時間短，術后恢復快。經皮椎弓根螺釘固定技術保留了內固定手術復位滿意，固定堅強的優勢，患者能早期離床，有利于康復訓練，早日恢復工作。

2.經皮椎弓根螺釘固定技術的適應證及禁忌證:并不是所有類型胸腰椎骨折都適合經皮椎弓根螺釘固定。其適應證為:①胸腰段單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮＞1/2或影響椎體前后柱，脊柱不穩者;②脊柱生理曲線消失，后凸畸形＞20°;③以上兩條損傷平面以下均無神經功能障礙，無須行后路減壓者。其禁忌證為:①脊柱不穩累及后柱結構的爆裂型骨折或伴有脊髓壓迫癥狀，須進行減壓的患者;②有出血傾向的骨折患者，不能耐受手術者。

3.經皮椎弓根螺釘固定技術的手術注意事項:準確定位椎弓根進入點是手術成敗的關鍵。術前須認真進行C形臂X線定位，正位像兩側椎弓根投影對稱、棘突居中，側位像椎弓根顯示清楚。進針點必須在"眼睛"的中心點偏外側緣，側位片上，導針須與椎體終板平行，寧上勿下。當側位透視導針經過椎弓根準備進入椎體時，需透視前后位片，確保導針沒有超出椎弓根內側緣。另外，骨質內進針深度一般不要超過25mm，拔出針芯時小心操作，以免外導管隨之拔出;術中需使用撐開復位器利用后縱韌帶及椎間盤的軸向撐開力使椎管內小骨塊閉合復位，恢復傷椎的椎體高度，糾正后凸成角，恢復脊柱的生理彎曲;術后康復訓練需循序漸進，早期下地活動需佩戴好支具，過早負重活動易導致內固定斷裂或松動。

采用經皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折，應嚴格掌握手術適應證和良好的手術操作，這樣可有效降低并發癥，提高傷椎復位質量，改善內固定強度及應力分布，促進骨折愈合，并有利于矯正后凸畸形和維持矯正效果。與傳統的開放手術相比，明顯縮短了手術時間、降低了失血量、減少了術后疼痛。經皮椎弓根螺釘固定技術是目前治療胸腰椎骨折較為理想的方法。

1 林章旺，張毅，孔祥亮，等.經皮椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折［J］.中國傷殘醫學，2012，20(10):45－46.

2 Stevens KJ，Spenciner DB，Griffiths KL，et al.Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resonance imaging and retraction pressure studies［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(2):77 －86.

3 Palmisani M，Gasbarrini A，Brodano GB，et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures［J］.Eur Spine J，2009，18(1):71 － 74.

4 Magerl F.External skeletal fixation of the lower thoracic and lumbar spine［M］.In Uhthoff HK，Stahl E(eds):current concepts of external fixation of fracture.New York:Springer－Verlag，1982:353 －366.

5 Ni WF，Huang YX，Chi YL，et al.Percutaneous pedicle screw fixation for neurological intact thoracolumbar burst fractures［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23(8):530 －537.

6 劉軍，項良碧，陳語，等."觸摸法"經皮椎弓根釘內固定治療不穩定胸腰椎骨折［J］.頸腰痛雜志，2010，31(5):330－334.

7 Palmisani M，Gasbarrini A，Brodano GB，et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures［J］.Eur Spine J，2009，18(1):71 －74.

8 Gaines RW Jr.The use of pedicle－screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82(10):1458－1476.