論小兒手術后疼痛的控制及護理對策

鄒靜 程雯

(1.九江市婦幼保健院婦一科 江西 九江 332000;2.九江市婦幼保健院兒外科 江西 九江 332000)

1.兒童術后疼痛的測量難度:手術后疼痛指的是由于外科手術所造成的創傷對人體機體所引起的不適的一種感覺以及體驗。由于一直以來相關研究人員對兒童的疼痛研究相對比較少，對其認識嚴重不足，導致許多的研究人員誤認為兒童對疼痛是無感知的，至少是沒有感覺的，所以一直以來對兒童手術后疼痛病例的治療進度是非常緩慢的。近年來得益于醫學界對疼痛的研究力度的不斷增強以及重視，并且伴隨著對相關課題研究的不斷深入，我們發現由于兒童相對于成人缺乏中樞神經的抑制機能，這種機能的缺乏會導致兒童術后發生的免疫反應相比成人更加劇烈。這也就是說，兒童對疼痛會產生比成人更加敏感的感覺，即兒童會產生比成年人還要劇烈的多的疼痛感。這種疼痛感會對兒童造成影響深遠的不良影響，這些不良影響會直接導致患兒今后的機體發育和情感發育受阻。同時，如果在疼痛的治療過程中出現了差錯，則會大幅度的提升病死率以及致殘率。成年人與兒童之間除了解剖、生理、藥物效果不同之外，兒童還有干擾藥物鎮痛效果的特殊的障礙機制。比如說，由于兒童大腦皮層下經常處于松弛的狀態，大腦皮層發育的并不是十分完好，這種情況會造成患者年紀越小越容易感受疼痛。再者，由于兒童的代謝能力相對成人比較差，器官功能發育不良等等各種現象，兒童的各項生理指標發生變化的可能性都比較大。比方說，由于小兒肝臟發育的不夠成熟，其蛋白結合的能力水平便會相對來講較為低下，造成血漿蛋白的貧乏，在這種情況下，便會非常容易引起鎮靜過度的現象以及呼吸抑制的現象。總的來說，若要準確測量兒童的疼痛程度是比較有難度的。因此，尋找安全有效的兒童手術后疼痛治療方法是重中之重。

2.兒童術后疼痛的治療方案:兒童在一定程度上來講，基本上可以完全使用針對成年人使用的術后鎮痛手段，但是同時，兒童和成年人完全相同對待又是不可以的，一定要根據具體個性的體質狀況、年齡以及生理特點來具體采用相應的鎮痛方案。

(1)局部浸潤和區域神經阻滯:局部浸潤法相對來講是比較簡單易行的，這種方法只需要在病患切口的皮下注射有長期效用的局麻藥即可，現階段多種中小型手術的鎮痛均是使用的這樣一種方法。除此之外，還可以采取在切口的皮下植入導管，然后持續注射局麻藥的方法，這種方法的效果也是非常好的。然而，區域神經阻滯法則是通常適用于切口相應神經可支配區域內的鎮痛作用，藥物對阿片類藥物的需求量相對來講是比較低的，而且對意識、呼吸、循環的影響都比較小，這種方法能夠很好的為嬰幼兒提供良好的術后鎮痛，這種方法尤其適用于重病患兒的術后鎮痛。除此之外，放置導管進行連續神經阻滯的辦法在目前使用的也比較廣泛。隨著人們對鎮痛藥物藥理學的研究的不斷深入，對疼痛機制認識的不斷提升，以及各種神經定位輔助儀器 (例如超聲引導定位、神經刺激器等)的推廣以及應用，這種辦法的安全性及精確性均得到了較大幅度的提升［1］。

(2)氯胺酮治療方案:一般來講，傳統的觀點通常認為，氯胺酮是一種使用在手術過程中的麻醉藥，這種藥物的藥效比較好，所以，越來越多的人們希望了解并且研究將氯胺酮用于手術后的鎮痛。其中一部分的重要原因是由于它能夠很好的降低中樞敏化，這主要是受益于它的NMDA受體特性。相關研究數據表明，圍術期應用少量的氯胺酮進行靜脈注射(＜1 mg/kg)，肌肉注射(＜2 mg/kg)或者靜脈輸注≤20μg/(kg·min)，這些方法都能夠很好的增強鎮痛效果，同時還能夠大幅度降低阿片類藥物對人體帶來的不良反應。小劑量的氯胺酮對兒童機體損傷相對來講比較小，而且并不會引發幻覺或認知功能的損害，但是惡心、嘔吐、瘙癢、頭昏等狀況的發生率與阿片類藥物程度是相當的。

(2)非藥物方案:情感支持、精神撫慰以及心理干預等相關方法是除藥物治療之外，對兒童術后疼痛的治療較為有效的積極的方法。一般來講，常規的藥物治療是大多數情況下所采用的主要方法，但是如果能夠同時輔以適當的心理治療方法，通常便能夠獲得比常規上更好的鎮痛療效。現階段臨床上采用的主要的治療兒童疼痛的手段有:心理教育、生物反饋、做游戲、催眠、分散注意力、引導想象等等各種不同的方法。這些方法的一個共同點便是通過調節兒童思想、機體感受以及行為方式來達到減輕疼痛的效果以及相關應激。其中催眠法和分散注意力的方法是這些方法中最有效果的。除此之外，蔗糖溶液是目前用于新生兒術后輔助鎮痛的最佳方法。在通常情況下12% ～24%的蔗糖溶液在手術前兩分鐘內給予效果最佳。容量的使用上限由孕周決定，通常情況下的劑量為，27～31周0.5 mL;32～36周1 mL;＞37周2 mL。同時，哺乳本身也具有一定程度上的鎮痛作用，不過其效力相對比較低，大約相當于喂食糖水30%的效果。

3.結論和展望:最為理想的術后鎮痛方案體系，要求是不僅僅能夠對疼痛生理的發生機制產生比較理想的鎮痛作用，同時還要求在能夠有效的減輕疼痛本身的同時，能夠較好的減輕由于采取的鎮痛藥品以及鎮痛方法而給機體神經系統、免疫系統以及內分泌系統帶來的不良影響，并且能夠有力的維持體內各種環境的相對穩定。兒童術后鎮痛的有力機制以及各類鎮痛藥物典型藥理機制應該是今后主要加強的研究方向。對于個性化手術對象進行不斷的總結摸索，了解不同兒童的藥物的使用劑量、藥物的種類、給藥的最佳時間以及給藥的具體方法等等各個方面。同時還需要加強研究開發新的鎮痛技術以及高效鎮痛藥物，以使手術后的鎮痛管理程序能夠更加完善，同時開創兒童鎮痛服務中心等機構，只有這樣才能夠真正從根本上解決兒童手術后的疼痛現象［2］。

1 羅愛倫，張亞軍.要重視小兒術后疼痛管理［J］.中華麻醉學雜志，1999(3):133.

2 王大柱.小兒圍術期疼痛治療［J］.中華麻醉學雜志，2000(8):510－512.