腹腔鏡探查術與剖腹探查術在腹部穿透傷司法鑒定中的作用

喻安孝 李毅 劉勇 潭力遵義醫學院附屬醫院醫學司法鑒定中心;神經外科 貴州遵義 563003

腹部穿透傷通常病情重、變化快，診治要求及時、準確、有效，因此臨床常面臨判斷困難和常規輔助檢查不能提供診斷依據的窘境。剖腹探查術可明確診斷、但創傷較大，且根據《人體重傷鑒定標準》中的規定“腹部損傷致腹腔積血的，必須進行手術治療”構成重傷情形［1］。腹腔鏡技術創傷小、確診率高、可降低剖腹探查率［2］。本研究通過比較腹腔鏡探查術和剖腹探查術在腹部穿透傷術后VAS評分、住院時間、并發癥及法醫鑒定結果，探討腹腔鏡探查術在腹部穿透傷治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇80例輕、中度腹部穿透傷患者，隨機分為兩組，A組行腹腔鏡探查術，B組剖腹探查術，每組40例患者。觀察兩組患者術后VAS評分、住院時間、并發癥及司法鑒定結果。納入標準:①單純閉合性腹部損傷，懷疑臟器損傷;②傷口較小的開放性腹部損傷;③傷后患者存在意識障礙，體征不明顯但高度懷疑腹部臟器傷;④懷疑有腹內臟器損傷特別是空腔臟器損傷，但常規檢查方法不能確診者。排除標準:①重度休克生命體征不穩，或合并嚴重的心肺功能障礙;②無法耐受氣腹;③腹壁缺損較大的開放性腹部損傷;④有開腹手術史，腹腔黏連較重;⑤復雜的胸腹聯合傷;⑥腹脹明顯、大量腹水、凝血機制異常。

1.2 治療方法:A組患者全身麻醉后取仰臥位，關閉腹壁裂傷。制造人工氣腹并在臍部建立觀察孔，用腹腔鏡進行全面探查，首先將患者置于頭高足低位，檢查上腹部，觀察有無膈肌、肝、脾、胃、十二指腸損傷，然后取仰臥位，以顯露盆腔。如發現有腹腔積血、腸內容物或臟器損傷，可選擇適當的部位，建立1～2個操作孔后，插入腹腔鏡器械以顯露創傷情況，沖洗腹腔，確定臟器損傷的具體情況后，行探查以明確診斷，根據損傷部位采用相應的手術治療，無法用腹腔鏡進行探查和處理者則中轉開腹手術。B組在全身麻醉下行剖腹探查術，術中情況行相應手術治療。兩組患者術后均常規靜脈鎮痛治療。觀察兩組患者術后24h、48h VAS評分和住院時間，并隨訪司法鑒定結果。

2 結果

A組有20例患者轉開腹治療，13例患者在行腹腔鏡探查術確認有臟器損傷后再腹腔鏡下完成手術，7例患者未見臟器損傷后未行進一步治療。B組36例行探查術后行手術治療，6例患者未見臟器損傷后關腹。

A組患者術后各時點VAS評分明顯低于B組，差異有統計學意義。A組患者術后住院天數明顯短于B組，差異有統計學意義，見表1。

司法鑒定結果:本研究中行腹腔鏡探查術未進一步治療的7例患者均鑒定為輕傷，而剖腹探查術未進一步治療的6例患者中有4例鑒定為重傷。

表1 兩組患者術后不同時相點VAS評分及住院天數比較

3 討論

重度、復雜的腹外傷患者及腹部創傷后迅速出現失血性休克者需緊急行剖腹探查術，以爭取時間搶救生命挽救生命。但對輕、中度腹部穿透傷患者，當患者出現腹部損傷后在進行補充血容量和進行抗休克治療時發現患者病情無明顯好轉，此時需要懷疑是否有內臟出血等情況，需要及時進行剖腹探查。如果剖腹探查見明顯腹部損傷，則應及時進行手術，盡量減少患者的出血和實質性臟器的損傷，以控制和挽救患者的生命。

剖腹探查術是普外科醫師用來尋找病因或確定病變程度并進而采取相應手術的一種檢查和(或)治療方法。由于經濟、社會的發展，腹部損傷隨之增多，加上急腹癥、急性消化道出血和腹部腫塊等，剖腹探查術已成為基層醫院一種常見的手術類型。

腹腔鏡探查術:通過實驗室檢查和多種影像診斷技術檢查難以確診時，腹腔鏡就顯示其獨特精確的診斷作用，可以彌補實驗室檢查和影像學檢查的不足。腹腔鏡探查術并發癥少、痛苦輕，不僅能直接觀察正常臟器和病變組織，能在直視下活檢、取得病檢的證據、外科醫師進行準確的評估，而且可以輔助治療。對病變確診后者，立即可行手術治療。大部分代替了既往的剖腹探查術，盡量避免了盲目開腹手術。在診斷方面，應用于腹部外傷、肝炎、結核、腹水、腹部腫塊、腹腔轉移癌、肝癌的診斷。對于腫瘤分期、腹內惡性腫瘤的腹腔鏡術前分期準確，可免除不必要的開腹探查術。

隨著腹腔鏡探查技術的不斷成熟，在司法鑒定中，越來越多地采用了腹腔鏡探查術在腹部穿透傷治療運用技術。腹腔鏡手術就是老百姓常說的“打孔”手術。其實腹腔鏡不光是用來手術的。腹腔鏡在外科領域同時具備以下三個特點為:即可以用腹腔鏡來診斷、治療同時還有微創的特點。腹腔鏡幾乎無孔不入，95%以上的腹部及盆腔各臟器的手術幾乎均可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡將外科醫生的視線在不用打開腹腔的情況下延伸至腹腔內，腹腔鏡下可以清晰放大腹腔內各個臟器，其表面發生的各種病變均可以清晰可見，并通過電腦保存所見的影像。

目前的一些研究表明，出現以下情況時需要對患者進行剖腹探查:①患者腹壁有明顯創傷并見腹膜脫出;②腹部穿透傷;③患者出現腹膜炎的癥狀和體征，并經影像學檢查證實;④患者腹部查體出現移動性濁音或膈下游離氣體;⑤消化道出血或血尿等癥狀［3］。但剖腹探查術損傷較大，患者術后恢復較慢。

本研究觀察到A組患者術后VAS評分、住院時間明顯低于B組，行腹腔鏡探查術后未進一步治療的7例患者均鑒定為輕傷。而剖腹探查術后未進一步治療的6例患者中有4例鑒定為重傷。表明腹腔鏡技術可早期診斷和治療腹部外傷，不僅可以清晰、準確地對腹腔內臟器進行探查，又可以對部分患者進行腹腔鏡下治療，使部分患者免予開腹。同時，腹腔鏡技術可通過腹腔鏡完成一些腹腔臟器的修補、切除、止血、腸吻合及造瘺等手術。對需中轉開腹的病例，腹腔鏡檢查可以更準確地選擇開腹手術切口，避免了盲目的大切口或延長切口［4］。腹腔鏡診治腹外傷的不足之處在于其只能觀察腹內臟器的表面，使術者失去了用手直接觸摸、探查的機會，對腸道及胰腺、十二指腸等腹膜后及間位器官損傷存在一定漏診率［5］。雖然說腹腔鏡檢查創傷小，除晚期衰竭明顯的患者外，絕大多數均能耐受。檢查時能直視整個腹腔臟器、腹膜、網膜和腸系膜，尤其是能在直視下選擇病灶明顯的部位行活檢是其最大的優點，還可在腹腔鏡下進行適當的外科治療。但有文獻研究表明，也還存在一定的風險。較為嚴重的是腸穿孔及出血。

綜上所述，腹腔鏡探查術運用于輕、中度腹部穿透傷患者有創傷小、恢復快等優點。嚴格把握腹腔鏡手術的適應證、禁忌證及中轉開腹指征，將腹腔鏡探查術運用于腹部穿透傷的診治是安全、可行的。既可以明確診斷，同時對探查的大部分疾病可鏡下治療，有效降低陰性剖腹探查率，避免了因剖腹探查所致腹部大切口創傷及有關并發癥，且對司法鑒定結果能產生一定影響。

1 朱廣友.法醫臨床司法鑒定實務.北京:法律出版社，2009:1.

2 lannelli A，Fabiani P，Karimdjee BS，et a1.Therapeutic laparoseo-py for blunt abdominal trauma with bowel injuries.J Laparoendosc Adv Surg Teeh A，2003，13(3):189-191.

3 牛靖志，羅毅，殷金頂，等.腹部穿透傷剖腹探查指征探討［J］.中國實用外科雜志，2002，22(3):169-170.

4 王家輝，曾新中，李曉毅，等.電視腹腔鏡在胸腹部創傷中的應用［J］.中華創傷雜志，2006，22(4):300.

5 張學輝，畢研青，呂守田，等.腹腔鏡在腹部外傷中的應用［J］.中國微創外科雜志，2008，10(8):956-957.