關于對2011～2012年醫保門診費用拒付的分析

陳紅

北京市門頭溝區醫院 102300

隨著我國全民醫保政策的實施，社會醫療保險制度的日臻完善，改變了以往醫方主導經營的局面。為了保證病人、醫院和醫療保險機構三方的利益，醫療保險機構制定了詳細的醫療保險實施細則，并對醫院進行檢查和考核。2012年北京市醫保中心將定點醫療機構拒付總金額占申報總金額的比例、拒付人次占申報總人次比例作為考核重要指標之一。醫保拒付成為當前一個敏感話題，它既關系到醫院的管理水平，更直接與醫生的個人利益掛鉤。

我院是一家二級甲等綜合醫院，2011年、2012年醫保門診拒付情況，見表1。

表1 我院2011年、2012年醫保門診拒付情況

據統計，2011年我院門診醫保拒付費用共計40756.69元、1173人次，其中含返聘人員及外聘專家拒付費用864.28元、49人次(二者占拒付總人次的4.18%);2012年為10964.10元、207人次，其中含返聘人員及外聘專家拒付費用1058.21元、17人次(二者占拒付總人次的8.21%)。2012年度因累計超量拒付中，含因微機系統原因造成的拒付費用為505.40元、拒付25人次(占拒付總人次的12.08%)。

上述數據具有如下特點:①2012年拒付人次、拒付金額均較2011年明顯下降;②2011年度累計超量人次高居拒付首位，2012年同比減少93.19%;③2012年度單次開藥超量的人次、拒付金額均高居拒付首位;④2012年度出現新的拒付原因:收費問題、超時上傳。

討論與分析:①為進一步做好我院醫療保險管理工作，減少醫保拒付的發生，我院先后制訂并實施了一系列新的醫保管理規定，進一步加大對違規醫生的處罰力度，同時針對在職、返聘、外聘人員進行精細化管理，此舉為做好醫保工作奠定了良好的基礎。②2012年度我院進一步完善計算機系統管理，系統設置將提前開藥天數鎖定在醫保政策允許范圍內，從而累計開藥超量大幅減少。③及時溝通:醫保辦公室在獲取拒付信息后及時通知責任人，并定期對拒付情況進行通報，從而減少類似問題的再次發生。

建議:做好醫保工作可以說牽一發而動全身，只有全體員工齊心協力才能將醫保工作做得更好。①嚴格執行《處方管理辦法》的各項規定，尤其是關于開藥量的規定，從源頭減少違規現象的發生。②進一步做好醫保政策、物價規定的宣傳和落實工作:醫生應積極參加醫保辦公室組織的政策培訓。通過形式多樣的培訓，使醫生從思想上高度重視醫保工作，熟悉醫保、物價規定，規范診療行為、合理收費。同時做好對參保人員的宣傳工作，如在掛號室、收費處、診室等做出醒目提示:出示社保卡、醫保關于開藥量的規定等，積極爭取病人的支持與理解。③病歷書寫規范:醫生應嚴格按照衛生部下發的《病歷書寫基本規范》書寫病歷，使合理檢查、合理治療、合理收費的原則得到充分體現。醫生接診病人，要查看病歷原有記錄，并做好本次病歷手冊的書寫;開出的處方要進行核對，對于常用藥物劑量做出調整時，應對患者做出特別提示，并再次核對。這樣做在保證醫療安全的同時，不僅可以減少拒付的發生，還可避免因劑量輸入錯誤(如替米沙坦40mg/次，誤輸為4mg/次，用藥天數變為300天)導致病人再次就診醫生無法開藥的尷尬。④提升微機系統的功能:醫生工作站對于累計開藥的限制，使該項拒付明顯減少。如能對醫保藥品目錄中限制報銷藥品做出提示，可大大減少相關拒付的發生。醫保政策對于急診就醫的開藥量有明確規定，但由于急診病人多、病情危重，醫生容易忽略從而造成單次開藥超量。如能對急診掛號病人做出單獨標識，則方便醫生的辨別。⑤加強溝通:首先醫生遇到問題，可以及時與醫療保險辦公室聯系，及時澄清模糊認識。其次，加強與患者的溝通。隨著我國全民醫保的實施，參保人員的自我保護意識明顯增強。做好與患者的有效溝通，爭取患者的理解與支持。⑥規范收費操作:工作人員嚴格遵守收費操作程序，避免普通門診、急診、節假日門診的混淆收費。⑦制定更加合理的獎懲制度:《處方管理辦法》第6章第45條規定:醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權;限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權。目前醫院根據拒付金額對違規醫生進行處罰，如能結合上述規定制定懲罰標準，將對醫生的獎懲更加趨于合理。

以上是我在醫保日常管理工作中的感悟，僅供大家參考。