腹部手術后下肢深靜脈血栓形成的防治分析

張學舉

河南省新鄉市第二人民醫院外二科 河南新鄉 453000

深靜脈血栓的形成使術后并發癥的發生率和病死率較高［1］。本文對腹部手術后血栓形成的原因、診斷及預防予以總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男11例，女10例;年齡23～78歲，45歲以上患者為16例。單純下肢靜脈血栓15例，下肢靜脈栓塞并肺栓塞6例。手術至發病時間1～15天。其中胃癌術后12例，手術時間為平均3.0小時，臥床時間為平均5.6天;結腸癌、直腸癌術后6例，手術時間為4.0小時，臥床時間為7.4天;胰腺手術后1例，手術時間2.5小時，臥床時間為6.3天;膽囊切除術后2例;腹股溝斜疝1例;外傷后部分小腸切除1例。合并糖尿病2例，高血壓病5例。術前檢查凝血功能均正常。

1.2 臨床表現:本組下肢靜脈血栓患者均為單側肢體患病，均有不同程度的下肢水腫，術后1天即有發生。6例合并肺栓塞患者均有突發呼吸困難、氣急(99%)，紫紺4例(66%)，伴胸、背痛3例(50%)、咯血3例(50%)、咳嗽6例(100%)、休克1例(16%)，心率＞100次/min者7例，6例D-二聚體呈現陽性。

1.3 檢查及診斷:下肢深靜脈血栓的診斷患肢出現腫脹17例，疼痛15例，淺靜脈曲張4例，皮溫升高13例，凹陷性水腫3例，腓腸肌壓痛13例，皮膚青紫5例，足背動脈博動減弱、消失1例，肢圍測定:以膝上20cm及膝下15cm周徑為標準測定雙側肢圍差，平均肢圍差均＞4.0cm。21例下肢血栓患者均經超聲檢查證實。

2 結果

全部6例肺栓塞病人均接受抗凝治療，同時溶栓治療3例。癥狀緩解時間3h～9d，病死1例，病死率16%。發生栓塞后住院時間4～14d。下肢血栓患者抗凝熔栓治療后好轉出院，均無栓子脫落而發生肺栓塞者。

3 討論

血管壁損傷、高凝狀態和靜脈血流緩慢是血栓形成的三大要素［2］;而外科手術本身就是引起靜脈血栓形成的最危險因素［3］;腹部惡性腫瘤手術范圍大，腫瘤本身出血壞死后產生大量的內源性和外源性的凝血活酶，使機體產生高凝狀態，促使血栓形成。另外，年齡增加導致肌張力降低和血管的退行性改變，且高齡患者術后臥床時間偏長，都增加了發生DVT的風險。

高凝狀態:腹部外科重癥常見于惡性腫瘤、嚴重損傷或感染等患者，其中惡性腫瘤患者血液長期處于高凝狀態，同時這類患者存在抗凝和纖溶系統異常［4］。手術打擊誘發機體產生一系列的過度應激反應，應激反應再釋放一些介質，這些介質激活凝血系統，損傷內皮細胞，加重高凝狀態。手術前禁食，腸道準備導致的腹瀉，引起脫水，血液濃縮形成血栓;或術中失血，導致血液濃縮黏稠引起血栓。其綜合作用使血液處于高凝狀態。

靜脈損傷:腹部大手術操作，尤其是接近盆腔的操作，術中的分離與結扎，暴力牽拉或手術誤傷髂股部血管，造成血管內皮脫落及內膜下層膠原裸露，或者靜脈內皮功能損害，導致多種具有生物活性物質釋放，啟動內源性凝血系統;同時靜脈壁內的電荷改變，導致血小板黏附、聚集，形成血栓。

腹部手術后下肢靜脈血栓的形成的預防:①告知患者術后早期肢體的主動與被動活動的重要性，尤其是DVT高危者，要讓其熟知DVT的危害，取得患者及家屬的理解與配合。告知患者術后14天內要絕對臥床休息，并抬高患肢，術后14～21天鼓勵其下床活動，并穿著彈力襪，以促進血液回流。在臥床期間要定時更換體位，教會患者咳嗽、翻身、深呼吸、肢體運動等方法。DVT早期癥狀較輕，一旦出現臨床癥狀，病情往往已較嚴重，因此要加強宣教，使患者及家屬充分認識到DVT的危害。②用藥預防:為了有效預防腹部手術后DVT的發生，一般給予術后7～10天低分子肝素鈉(或低分子肝素鈣)皮下注射，9～10天加用華法林口服，并監測凝血酶原時間。避免患肢受壓及注射，因為下肢有靜脈瓣，易形成血栓［5］。③飲食預防:因術前禁食、水，術后應多飲水，及時補充電解質，利于血容量增加，減少血液濃縮，同時給予低鹽、低脂、高蛋白、高纖維素食物。保持大便通暢，避免用力增加腹壓，從而影響下肢靜脈回流。

1 曾仲衍，陳素生.腹部大手術與下肢深靜脈血栓形成［J］.醫學綜述，2009，15(17):2633-2635.

2 時代，張明建，荊鑫，等.低分子肝素與機械療法對下肢髖，膝關節術后深靜脈血栓的預防作用時代［J］.實用臨床醫學雜志，2008，12(3):98-99.

3 肖元廷，劉勝利，李媛.低分子肝素預防腹部手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究［J］.天津醫藥，2012，40(8):839-840.

4 謝海嘯，王明山，林靜，等.胃癌患者圍手術期抗凝血酶和纖溶功能的動態變化及意義［J］.實用癌癥雜志，2005，20(5):537-539.

5 趙勇，吳非，萬葆冬，等.低分子肝素預防直腸癌根治術后下肢深靜脈血栓形成的研究［J］.腫瘤防治研究，2004，31(4):234-235.