病人轉氨酶升高的鑒別與診斷

劉虎

延安市衛生學校 陜西延安 716000

轉氨酶是人體內反應肝臟功能的重要生化指標，主要包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉移酶(AST)，是指示肝臟健康狀況的重要參考。轉氨酶的升高有多種因素，除去劇烈運動、服用藥物外，主要是肝臟健康狀況不甚理想，肝臟內細胞發生壞死、炎癥或者中毒等會導致干細胞受損致使轉氨酶升高，分析、鑒別轉氨酶升高的原因對臨床肝臟疾病的診斷具有積極意義［1］。

1 轉氨酶升高意義

轉氨酶水平的升高受多種因素影響，其中ALT 主要集中在干細胞中，另一種AST 則更多的廣泛分布在人體的骨骼肌、紅細胞、心肌以及腎和腦當中，從兩種轉氨酶的分布情況結合臨床診斷需求來看，ALT 水平的升高相較ASST 更具有指示性，是提示肝臟異常狀況的關鍵指標。

轉氨酶升高水平與患者病情嚴重程度并無典型的直接聯系，臨床中有時會發生"酶-膽分離"現狀，即轉氨酶在血清膽紅素異常升高時會出現下降至正常水平現象，有時轉氨酶輕度升高時某些慢性乙肝患者可能病情已經發展為重度，因此，對轉氨酶的升高進行全面、動態的分析十分必要，臨床診斷中還要結合其他多項指標(諸如膽紅素、凝血酶、白蛋白等)和肝臟活檢進行診斷分析［2］。

針對ALT 和AST 的不同分布，可根據其比值判斷患者患病，比如肝細胞變性、細胞膜通透性增加時，ALT 會大量釋放，與AST 比值＜1;當肝細胞嚴重病變、壞死時，比值會升高，這些都會成為臨床鑒別和診斷的重要參考信息。且由于ALT、AST 在血液內的不同半衰期，在不同時間段的檢測也會出現不同比值結果［3］，因此，在檢測時間方面也需要注意。

2 轉氨酶升高的鑒別診斷

臨床中引起轉氨酶升高的主要原因多種，較常見的有病毒性肝炎、非嗜肝病毒感染、肝硬化、原發性肝細胞癌、脂肪肝、藥物性肝損害、自身免疫性肝炎、肝豆狀核變性(Wilson 病)、中毒、臟器衰竭以及先天性損害等，下面我們選取其中幾種略作分析。

2．1 病毒性肝炎:病毒性肝炎有多種，比如急性、甲乙丙丁戊型病毒性肝炎等，患者臨床表現以腸胃不適、黃疸以及全身癥狀(乏力、發熱、關節痛、疲倦、皮疹、心律失常)為主，患者會出現肝臟腫大等現象，并伴有牙齦出血和皮膚瘀斑等。急性肝炎轉氨酶升高水平比一般較高，且多＞500IU/L，通常＞1000IU/L，且AST/ALT 比值＜1。慢性肝炎升高時特點為低度升高且反復持續，一般不超過10 倍正常值，但是在急性發作期會出現特殊情況，因此，需要結合患者臨床表現和病史加強注意。在這些病毒性肝炎中，丙型危害最大，因此也被稱作"隱形殺手"，慢性病毒肝炎患者至少30%患者會伴有轉氨酶正?，F象，40%左右患者升高會＜2 倍正常值，這些都會困擾臨床的鑒別診斷，因此，對存在丙型肝炎隱患的患者要通過肝臟活檢以便確診。非嗜肝病毒感染患者主要受EB 病毒和巨細胞病毒影響［4］，患者多伴有糖尿病、惡性腫瘤等導致免疫力低下的疾病，患者臨床表現中以白細胞減少、肝功能異常為特異性表現，會出現轉氨酶的輕度升高，且存在肝衰竭和重度肝炎隱患，因此可通過檢測IgM 抗體幫助診斷，以檢測出相應的病毒抗原(如CMV pp65)及EBV DNA、CMV DNA可確診。

2．2 肝硬化:肝硬化是臨床常見肝臟疾病，有多種類型，比如膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化、隱匿性肝硬化等，也可分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。代償性表現與慢性肝炎類似，因而鑒別難度高，患者主要以出血、消化道異常、低蛋白血癥、高膽紅素血癥、雌激素增高等為主，失代償性則以門靜脈高壓為主要表現，此類患者轉氨酶升高幅度主要以輕度為主，以AST 升高較為顯著。肝癌患者升高情況與肝硬化較為相似，可結合其他多種手段(CT、MRI 等)鑒別確診。

2．3 酒精性與非酒精性肝病:酒精性肝病主要以肝硬化、脂肪肝和肝炎為主要表現，在酗酒患者中發生幾率較高。這類患者轉氨酶升高一般≤300IU/L，主要以AST 升高為主，且多數患者AST/ALT 比值≥2，對酒精性肝病有著較強的指示意義。根據患者飲食史和轉氨酶升高表現可初步進行鑒別，利用肝活檢則能夠進一步明確炎癥和纖維化程度。如果患者升高水平＞300IU/L，則要綜合考慮其他病毒性、代謝性、遺傳性和藥物性等因素進行診斷。非酒精性脂肪性肝病是導致轉氨酶升高的最典型原因之一，發病隱匿且無特異性表現，多在肥胖患者及三高患者中出現。與單純性脂肪性肝病轉氨酶的正常和輕度升高相比，非酒精性患者升高更為明顯一些，且AST/ALT 比值＜1，可結合超聲、CT 等檢查進行確診，肝活檢可明確病變程度，對于其他影響因素(免疫、代謝、酒精、藥物)要做好排除。

2．4 藥物性肝損傷:藥物性肝損傷是臨床中常見原因，由于很多中西藥都存在導致肝損傷的風險，因此，嚴格臨床用藥加強檢測十分必須。急性肝損傷是藥物性肝損傷最常見的發病形式，少數患者會出現爆發性和重癥肝功能衰竭。根據藥物性肝損傷患者轉氨酶水平升高特點，主要以3種類型為主，分別是肝細胞損傷、膽汁淤積型肝損傷、混合型肝損傷，肝細胞損傷以ALT 顯著升高為主要表現，AST/ALT 比值≥5;膽汁淤積型肝損傷以堿性磷酸酶(ALP)異常升高為主要表現，ALT/ALP 比值≤2;混合型肝損傷ALT、ALP 均異常升高，比值在2 ～5 之間。由于這類患者臨床分型和檢查存在困難，因此需要結合患者病史、用藥史詳加辨別，避免誤診和漏診［5］。

轉氨酶升高的鑒別和診斷要結合患者臨床表現、ALT、AST、ALP 升高情況、病史、用藥史、臨床檢查等多種手段共同確診，避免誤診、漏診情況的發生。綜上所述，通過以上研究，對于學生們認識、學習鑒別診斷轉氨酶升高的意義有著積極作用，對于臨床實踐有著很重要的指導意義。

1 郭艷梅，郭傳勇．血清谷草轉氨酶極度升高的臨床研究［J］．衛生職業教育，2012(11):154-155．

2 馬亞平．淺析轉氨酶升高［J］．肝博士，2012(4):20-24．

3 劉秋云．血清轉氨酶升高的常見原因分析及護理干預［J］． 黑龍江醫藥，2012(3):480-482．

4 陳樹棠．解讀轉氨酶升高［J］．長壽，2012(10):19-19．

5 王艷．獻血者丙氨酸轉氨酶升高的原因分析及臨床意義［J］． 基層醫學論壇，2013(4):498-499．