內鏡下經皮胃造瘺與腸內營養支持的研究進展

劉岡峰

江門市新會人民醫院消化內科 529100

PEG是指在內鏡引導下，經皮穿刺放置胃造瘺管，用于腸內營養的微創技術。完成該項技術有三個基本方法:Ponsky-Ganderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、、Russell插入(Introducer)法。臨床上多采用pull法，目前國外報道采用Introducer法越來越多，國內報道的很少，需要作進一步介紹。

Introducer法的操作技術［1］

患者左側臥位，監測患者脈搏、血氧飽和度并保持呼吸道通暢，術者胃鏡觀察胃腔前壁情況并注氣，使患者改為仰臥位;另一術者觀察腹壁光點并用手指按壓，通過胃鏡確定胃體前壁的位置，定為穿刺點，腹壁皮膚作標記;全腹壁皮膚常規消毒鋪巾，用2%利多卡因腹壁全層局麻，然后在胃造瘺的穿刺點上、下各1～2cm處用鮒田式胃壁固定器將胃壁和腹壁用2-0號號縫合絲線進行固定。再用帶持撐套PS針在縫合線固定中心進行垂直穿刺入胃，在胃鏡下確認持撐套的前端已到達胃內后，拔去PS針，留下T形持撐套，胃造瘺用導管，向氣囊注入3ml蒸餾水使氣囊擴張后，向外拔出T形持撐套并分裂除去輕拉導管，用胃鏡確認氣囊緊貼胃前壁，將外固定板下移并用約束帶固定，腹壁局部消毒并固定胃造瘺導管。

Pull法與Introducer法的比較:PEG是一種常用的微創技術，1980年由Gandere和Ponsky首先介紹Pull法［2］，是目前世界比較普遍采用的方法;1988年Deitel等人將Pull法與Introducer法對比實驗，提出Introducer法更有優勢［3］，2004年以后國外采用Introducer法的報道越來越多［4］，二者比較，Introducer法優點在于所需手術時間更短，只需要一次內鏡插入，而且由于在造瘺管插入前，先用胃壁固定器將絲線使胃壁與腹壁縫合，瘺口感染幾率明顯減少，患者有腹水也可行PEG，往后造瘺管更換，無需使用胃鏡，對于頭頸部或食管上段腫瘤的患者特別適用。而且，由于胃造瘺套件不需要經過食管置入，這不僅提高了造瘺成功率，也提高了造瘺的安全性，可以避免來自口腔、咽喉或食管腫瘤或細菌對造瘺口的種植或感染［5］。

PEG的適應證

各種原因造成的經口或鼻飼進食困難引起營養不良，而胃腸功能正常，需長期營養支持者。具體情況如下:①各種神經系統疾病或全身性疾病導致的吞咽障礙;②晚期食管賁門惡性腫瘤，失去手術切除機會，患者無法進食，但胃鏡能直接或經擴張治療后進入胃腔;③頭頸部腫瘤手術前后或放療期間，無法經口進食者;④完全不能進食的神經性厭食或嘔吐者;⑤食管穿孔和食管瘺，需避免經口進食;⑥嚴重吸入性肺炎等。

PEG的禁忌證

PEG的主要禁忌證包括不能通過胃鏡、生存時間不超過數天或數周，操作中胃腔經充氣后不能保證胃壁與腹壁緊密接觸。具體情況如下:①不能耐受胃鏡檢查;②口咽部、食管以及賁門部梗阻，經擴張治療后內鏡內鏡無法通過;③完全性幽門梗阻;④凝血功能障礙者;⑤張力性腹水;⑥胃大部分切除術后殘胃過小，穿刺針無法進入胃腔內;⑦嚴重門脈高壓造成食管、胃底、腹壁靜脈曲張，可能導致大量出血者;⑧胃體部疾病影響手術進行者;⑨肝左葉腫大，穿刺有可能損傷肝臟等。

PEG的并發癥

PEG的并發癥發生率低，輕微并發癥包括切口感染、導管移位、造瘺口旁滲漏、導管堵塞、切口血腫等，嚴重并發癥如胃穿孔、腹膜炎、胃出血等，嚴重并發癥主要與麻醉、誤吸、喉痙攣、腹膜炎、心力衰竭等有關。腸內營養支持的共識意見

PEG在國內開展尚未普及，中華醫學會危重病分會指南《中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)》［6］，2011年中華神經科雜志神經系統疾病營養支持專家組發布了《神經系統疾病營養支持適應證共識》［7］，二共識意見已指導我們何時采用PEG。

展望

鼻胃管(nasogastric tube，NGT)是最常用腸內營養管飼途徑，具有無創、簡便、經濟等優點;其缺點是鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞、反流性肺炎等。根據患者病情選擇適合的管飼途徑是重要的，目前觀點是僅需2～3周腸內營養，經NGT管飼是首選。如患者需要超過3周腸內營養治療，在無禁忌證前提下，考慮經PEG給予管飼［8］。雖然PEG是一項安全有效的管飼方法，但在適應證的選擇上對那些基礎疾病嚴重、預期壽命短暫的患者，PEG并不能為患者帶來根本的利益，因此在決定實施PEG前應仔細分析患者的具體情況，權衡利弊，防治并發癥，給患者帶來最大的益處。

1 張新軍，鄭拓，施春娜.Introducer法經皮胃鏡下胃造瘺術的臨床應用［J］.中華消化內鏡雜志，2010，27(1):42-44.

2 Gauderer MW，Ponsky JL，Izant RJ Jr.Gastrostomywithout laparotomy:a percutaneous endoscopictechnique.J Pediatr Surg，1980(15):872-875.

3 Deitel M，Bendago M，Spratt EH，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy my the“pull”and“introducer”methods.Can J Sury，1988(31):102-104.

4 Campoli PM，Cardoso DM，Turchi MD，et al.Assessment of safety and feasibility of a new technical variant of gastropexy for Percutaneous endoscopic gastrostomy:an experience with 435 cases.BMC Gastroenteral，2009(9):48.

5 Tsai JK，Schattner M.Percutaneous endoscopic gastrostomy site metastasis.Gsstrointest Endoscopy Clin N Am，2007(17):777-786.

6 中華醫學會重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006).中華外科雜志，2006，44(17):1167-1177.

7 中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組.神經系統疾病營養支持共識(2011版).中華神經科雜志，2011，44(11):785-791.

8 中國醫師協會.臨床診療指南《臨床營養科分冊》.北京:人民軍醫出版社，2011:38-39.