探討腹腔鏡外科治療胃間質瘤的臨床治療

鄧軍山

（湖南省益陽市人民醫院 湖南 益陽 413000）

引言：胃腸間質瘤的診斷、治療和研究進步迅速。為了推動GIST的規范化診斷和治療，建立包括病理科、放射科、外科和腫瘤內科等臨床多學科的合作模式，有必要制定專家共識或臨床實踐指南作為重要參考。對此，既往的中國GIST診斷治療專家共識（2009年版）曾經發揮了積極作用。2010年9月，在CSCO學術年會期間，胃腸間質瘤專家委員會建議對于該專家共識（2009年版）進行更新，之后廣泛征求意見，多次組織討論和進行修改，最近又根據2011年的最新資料進一步補充，形成本文，現予公布。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院自2008年1月-2012年1月。我科室行腹腔鏡下GST切除術患者有52例，其中男性39例，女性13例。年齡35～68歲，平均年齡51.6歲。病程1個月～2年，平均11個月。主要臨床表現為上消化道出血2例，上腹部疼痛35例，上腹部不適、納差25例。術前診斷主要依靠胃鏡檢查，其中腫瘤位于胃后壁9例，胃前壁8例，賁門處5例。所有病例均為單發，病變直徑1.0～5.0cm，平均2.5cm。術前均經超聲檢查證實肝臟無占位病變。

1.2 方法：均行腹腔鏡下胃部分切除術（楔形切除）。氣管插管全身麻醉，采用截石位或“大”字形體位。臍凹上緣切開皮膚1cm，置10mm trocar及腹腔鏡鏡頭，鎖骨中線臍兩旁稍偏上水平分別置入5mm trocar及相應腹腔鏡器械，必要時第4孔位于右鎖骨中線肋緣下水平。術中3例胃前壁腫瘤可以直接發現，7例需術中在纖維胃鏡引導下定位。腫瘤位于胃體前壁者用超聲刀楔形切除胃壁腫瘤再手工連續縫合，漿肌層包縫。胃前壁腫瘤1例有蒂，蒂寬約2cm，直接用直線切割閉合器（Endovascular gastrointestinal anastomosis stapler，Endo-GIA）楔形切除；前壁靠近胃大彎側者用超聲刀先適當分離胃結腸韌帶或胃脾韌帶，再用GIA楔形切除；位于胃后壁者切斷胃結腸韌帶和胃脾韌帶后將胃后壁翻起，再楔形切除；位于賁門處附近者，須先將賁門周圍大小彎充分游離后，再楔形切除。切緣離腫瘤≥2cm。切除標本裝入取物袋內由12mm套管內取出，均術中行快速冰凍病理組織學檢查。

2 結果

全部病例均手術成功，手術時間30～100min，平均60 min。術后恢復順利，未發生并發癥。住院時間4～7d，平均5.5d。術后病理組織學檢查結果均證實為GST。免疫組織化學檢查結果為CD117陽性8例，CD34陽性6例。隨訪4～10個月，無復發及轉移。

3 討論

GIST的定義：GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體α（PDGFRA）基因驅動；組織學上多由梭形細胞、上皮樣細胞、偶或多形性細胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化檢測通常為CD117或DOG-1表達陽性。

隨著腹腔鏡手術技術的成熟和器械的發展，近年來關于微創治療本病的報道逐漸增多。Lukaszczyk等［3］于1992年首先報道了通過腹腔鏡切除GIST，腹腔鏡下操作能夠達到直視手術下所要求的切除范圍，而且不破壞腫瘤，減少局部復發的概率。Nguyen等［4］報道了2000-2005年43例腹腔鏡GIST切除的效果及臨床隨訪結果，認為腹腔鏡GIST切除術是安全可行的。超聲刀的使用可以很方便地進行胃大小彎的游離、顯露，出血少，速度快。腔鏡下各種Endo-GIA的發展，尤其是可旋轉頭直線切割閉合器的出現，使得腔鏡下胃壁的部分切除較容易。但手術的關鍵點是病變的定位，有些瘤體在胃體外可以清楚看見，有些須用纖維胃鏡配合。術中通過腹腔鏡觀察胃鏡透過胃壁的亮點或者應用活檢鉗鉗夾病變處黏膜并向外推動胃壁可達到定位目的。

前壁腫瘤手術操作相對簡單，但較大腫瘤須行胃壁切開，將腫瘤外翻后，再行局部切除。本組病例位于胃前壁5例，均成功實施胃楔形切除。對于胃后壁腫瘤，手術操作相對較困難，Hepworth等［5］介紹了先切開胃前壁，將胃后壁腫瘤經前壁切口翻出后再行胃壁全層的楔形切除，但是這種操作因有胃液外漏，會造成腹腔污染。本研究認為以超聲刀和節扎速（Ligaure）進行胃大彎和胃小彎側的充分游離后，依靠術前定位及術中胃鏡定位，均可成功行胃壁楔形切除。胃活動度較大，尤其對于胃后壁位于胃小彎側者，經過充分游離后，可將胃小彎向下、向后翻轉，方便地顯露出病變，本組位于胃后壁的3例患者均手術成功。位于賁門部位的GIST手術操作比較困難，腹腔鏡下手術有造成食管及賁門狹窄的可能。對于此處病變要有選擇性地進行腹腔鏡手術，術前要充分明確腫瘤的大小、部位以及與賁門和食管的關系。術中經充分游離，可以很好地顯示病變的部位。在進行楔形切除時，如果有胃鏡的配合，既可以避免賁門及食管的損傷，又能做到足夠的切除范圍。Moiz等［6］報道先充分游離賁門，然后在胃鏡的配合下楔形切除瘤體，3.0維喬線縫合胃壁，均取得較好效果。本組3例均在胃鏡的配合下成功實施腹腔鏡下楔形切除。

［1］陳利，郭文.胃間質瘤的診斷和治療進展［J］.中國實用內科雜志，2006，26（2）：232-234

［2］Aparicio T，Boige V，Sabourin JC，et al.Prognostic factors after surgery of p rimary respectable gastrointestinal stromal tumors［J］.Eur J Surg Oncol，2004，30（10）：1098-1103

［3］魏剛，邵永勝，趙建國，張應天.胃腸道惡性腫瘤術后肺栓塞的預防與治療［J］.腹部外科，2007，20（4）：212-214