高血壓腦出血不同術式臨床療效對比

彭 敏 廖達光

（中南大學湘雅三醫院神經外科 湖南 長沙 410000）

高血壓腦出血（hypertensive intraeerebral hemorrhage，HICH）是臨床上常見的急重癥。是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患，占腦卒中患者的21%－48%［1］。保守治療病死率高達50%，手術治療可使病死率明顯減低。為提高臨床療效提供依據，選取2010年9月至2012年2月我院52例開顱血腫清除術和36例鉆孔血腫引流術高血壓腦出血患者，并對其預后生存質量跟蹤調查，現報道如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料:總共88例患者中，男50例，女38例，年齡35～78歲，平均年齡56歲。基底節區腦出血62例，其中破入腦室35例，皮層下出血15例，丘腦出血者11例。術前血壓140～260／90－150mmHg，平均200／l20mmHg，大部分患者有多年高血壓病史，均符合高血壓腦出血診斷標準。患者GCS評分4－12分。發病2小時內行頭部CT檢查，血腫量為20－l20ml。

1.1.1 鉆孔引流組:本組36例，男20例，女16例，年齡40～78歲，平均59歲。臨床表現:意識清醒者10例，嗜睡20例，淺昏迷4例。昏迷2例。偏癱者28例。頭部CT示:基底節區出血25例，丘腦出血6例，皮層下出血5例，其中破入腦室者8例，術前一側瞳孔散大3例。出血量20～70ml。手術時間在發病8h內者8例，8～72h者26例，＞72h者2例。

1.1.2 開顱血腫清除術組:本組52例，男30例，女22例，年齡35～75歲，平均55歲。臨床表現:嗜睡3例，淺昏迷20例，昏迷29例。病史中均有高血壓史多年。頭部CT示:基底節區出血37例，丘腦出血5例，皮層下出血10例，其中破入腦室者27例，小腦出血4例，腦干出血1例。出血量30～120ml。手術時間在發病8h內者30例，8～72h者21例，＞72h者1例。1.2 手術方式及術后處理；對確診高血壓腦出血患者入院后積極控制血壓正常稍高范圍，并予以對癥支持治療維持生命體征穩定。

1.2.1 鉆孔引流組:根據頭部CT平掃片，利用立體定向原理選血腫最多層且距頭皮近、無大血管或重要功能區中心為穿刺的靶點，測定好穿刺深度，常規頭皮消毒鋪巾，局麻下切皮，撐開器撐開止血，手搖鉆鉆孔，穿破顱骨后尖刀片十字挑開硬膜，插入穿刺針至預定長度，見到血腫液流出后，緩慢退出穿刺針，沿穿刺方向置入帶芯引流管至預定深度，有血腫液流出拔出導芯，用注射器緩慢抽出血腫液體，若沒有新鮮出血，皮下潛行固定引流管并縫合切口。置管引流時間3～7d，平均5d，術后向引流管注入尿激酶并且夾管4小時后開放引流，如病人有異常表現則松開引流管夾并復查頭CT，反復注入尿激酶直至引流徹底，復查頭顱CT血腫大部清除后拔管。術后控制血壓在140～160／80～90mm Hg（正常稍高），防止過高造成再出血，過低導致腦血流灌注壓不足；脫水降顱壓，控制顱高壓；保護腦細胞，防治肺部感染等并發癥。病情穩定者，早期行語言、肢體等神經功能康復治療。

1.2.2 開顱手術組:根據患者頭部CT片，確定出血部位，選取相應入路開顱，大多位于基底節區域，常規翼點入路開顱，顯微鏡下選取血腫離腦組織表面最近或者外側裂進入血腫腔，避開重要血管及神經，先從血腫腔中心吸出血腫，然后逐一找出血腫腔各邊界，確認術野血腫清除干凈，止血干凈，縫合硬膜，逐層縫合皮膚。留置硬膜外引流管一根無菌引流。術后抗炎、止血、控制血壓、補液等對癥支持治療，控制血壓在140～160／80～90mm Hg左右（正常稍高），48h拔除硬膜外引流管，并開始使用甘露醇脫水降顱壓，血腫破入腦室者，持續腰穿（1次／天）放出血性腦脊液，或行腰大池持續腦脊液外引流，血腫堵塞腦室形成腦積水者需行側腦室外引流并注入尿激酶溶血引流，防治肺部感染等并發癥，待病情穩定好轉及早行理療及肢體功能康復。

2 結果

鉆孔引流術組36例，置管引流時間3～7d，平均5d，首次血腫清除率30～90%，經尿激酶注射血腫液化，7d內血腫清除占92.7%，術后10d清醒20例，嗜睡12例，昏迷3例，術后死亡1例，死亡率2.8%；傳統去骨瓣開顱術組52例，術后7d清醒24例，嗜睡12例，昏迷13例，昏迷患者大多因血腫量較多并多伴腦室系統積血，術后最終因腦疝、基礎疾病及肺部感染死亡3例，死亡率5.9%。

3 討論

腦出血是危害人類健康的急癥疾病，重者導致患者死亡，輕者患者留有偏癱等后遺癥［2］。所以尋找有效的治療措施，能減輕對腦組織的損傷，確保患者術后恢復良好，減少后遺癥，改善生存質量［3］。通過我院近1年半來88例腦出血病例手術方式及預后情況分析，高血壓腦出血手術方式主要根據病情分級及患者全身情況綜合考慮，無明顯意識障礙者，兩種手術方式效果均可，已有明顯意識障礙并伴腦疝瞳孔散大者，開顱手術效果較好。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學.湖北科學技術出版社，2005.864－870

［2］朱毅等.尿激酶引流術治療原發性高血壓腦室出血.中華神經外科雜志，1999（2）:第99頁

［3］岳凱濤，王浩與郭淑平.三種不同術式治療高血壓腦出血臨床分析.中國實用神經疾病雜志，2007（6）:第36－37頁