中心靜脈導管相關性血行感染危險因素及臨床護理

王 靜

（懷柔第一醫院ICU 北京 101400）

隨著現代醫學診療技術的進步和醫療器械技術的快速發展，各種侵入性導管的應用日益廣泛，不僅在危重病房，而且在普通科室普遍使用，特別是腫瘤科比較常見，猶以中心靜脈導管為最，如進行快速輸液、化療、腸內外營養支持等，但繼之伴發的中心靜脈導管相關感染和導管相關血流感染（central venous catheter－related infection，CVC－RI）的問題也困擾著臨床醫務人員，給病人也帶來了一系列問題，住院費用增加，病人的住院時間延長，甚至危及病人的生命。CRBSI已經成為醫院最常見的感染之一。

1 CVC－RI概述

1.1 定義：CVC是血管內導管的一種，根據置入導管是否存在皮下隧道可分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管，CVC常用的穿刺部位有鎖骨下、頸內、股靜脈、以及貴要靜脈、頭靜脈。

CVC－RI是指中心靜脈導管留置患者發生的與導管相關的全身或局部感染的統稱，占醫院感染的60%以上。其中局部感染是指發生在導管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染，腔隙感染及隧道感染。局部感染約占CVC－RI的17%－45%。

1.2 病原學研究：國外曾有報道，引起CRBSI最常見的病原體是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）和真菌，約占2／3，另1／3是革蘭陰性桿菌、假單胞菌屬細菌和腸球菌，普通病房與文獻報道相似，ICU引起導管感染的細菌以革蘭陰性菌及真菌居多。

2 CVC－RI危險因素

內在因素：指患者對感染的易感性，其包括患者年齡、自身免疫機能、營養狀況、原發疾病嚴重程度等等。有研究表明，CVC－RI組的患者較之對照組患者年齡大、白蛋白水平低。

外在因素：包括置管部位、置管時間、置管的操作技術等。

2.1 置管部位：在臨床上，中心靜脈導管一般都選取頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈作為穿刺部位。頸內靜脈導管的頭端外露部分易隨患者頸部擺動而活動，導致皮膚長期牽拉，降低舒適度，且易被痰液（尤其是氣管切開病人）、嘔吐物污染，股靜脈管腔粗大、走行直，但易被尿液、大便污染；鎖骨下靜脈比較容易固定和換藥，但對穿刺要求高。目前臨床上比較一致的觀點是，鎖骨下靜脈感染發生率最低，股靜脈置管感染發生率最高。

2.2 置管時間：導管留置時間多數報道認為導管相關性感染的發生率隨導管留置時間的延長，而逐漸增加。導管置入24～48h后便有纖維蛋白鞘包繞導管周圍，微生物可在其中繁殖，留管時間越長，導管細菌定植率越高。當CVC留置時間在7天以上時，CVC－RI發生率明顯增高。中心靜脈導管留置時間超過2周的感染率明顯高于留置時間小于2周者，兩組比較差異有統計學意義。但有文獻報道認為無論置管時間長短，均有可能發生感染，不應該因為時間短而忽略無菌技術操作。

2.3 置管的操作技術：置管醫師操作技術的熟練程度與感染發生率成反比。操作時間過長，無菌物品暴露時間過久，會增加感染幾率。操作熟練，置管成功率高，減少微生物侵入損傷部位的機會。有文獻建議，3次置管失敗后，應更換穿刺部位，否則會導致相關并發癥成倍增加。

3 預防措施及護理

3.1 嚴格執行無菌操作技術：在操作中嚴格執行無菌操作技術是減少CVC－RI的關鍵。置管應按外科小手術的要求，常規備皮、消毒皮膚、戴口罩 帽子、無菌手套、穿無菌隔離衣、鋪大面積無菌治療巾。

3.2 規范置管操作：消毒范圍：以穿刺點為中心，直徑不少于20厘米。

留置導管后：將導管的體外部分盤曲成S型（降低導管張力，避免移動），用》8×12cm的透明貼膜進行固定。如穿刺點有出血或滲出，可用無菌紗布覆蓋，再用透明貼膜或膠布固定。記錄體外導管長度及置管日期。

3.3 導管的護理

3.3.1 隨時觀察穿刺點有無紅腫、滲血、滲液，并及時處理。透明貼膜一周更換一次，出現潮濕、血跡或松脫時及時更換；無菌紗布一天更換一次，有污染隨時更換；觀察導管有無移位，定期測量體外導管的長度并記錄，切忌將脫出的導管回送。

3.3.2 通過導管接口給藥、采血、沖管、封管時，操作者應先洗手，帶一次性潔凈手套，按無菌操作原則消毒導管接口及肝素帽，避免污染。給藥前需抽回血，以確定導管位置是否正常。

3.3.3 保持導管通暢 導管賭賽主要與輸注筋脈高營養、血液制品等致血管血栓形成有關，這是感染的基礎。輸液前后用肝素液沖洗導管值得推薦。使用肝素液封管可防止導管感染和阻塞。

3.4 敷料更換的選擇：臨床上多選擇透氣性、組織相容性好的透明貼膜。對于持續高熱、出汗較多的患者或導管置管出滲出液較多者，宜首選紗布。敷料出現潮濕、卷邊、松動、污染時，應立即更換。推薦置管成功后24小時內局部換藥一次，隨后每周換藥兩次，使用期間應保持置管部位干燥、清潔。更換敷料時，應一手固定外漏的導管柄部，一手順皮膚毛發走形方向撕脫貼膜。

4 小結

隨著中心靜脈置管在臨床上的廣泛應用，CVC－RI的發生日益增加，對于醫療護理人員而言面臨更嚴峻的挑戰。目前有關研究表明CVC－RI可能與患者的基礎疾病、機體體抗力等方面有關，可以通過中心靜脈置管部位、導管材料、置管醫生培訓等方面進行控制，同時在護理方面，置管部位的觀察，導管護理的加強也能起到有效的預防效果。

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