從現代科技看政府購買社區衛生服務的問題探析

黃 韋

（河海大學公共管理學院，江蘇南京 210098）

早在2000年，衛生部以及很多幾個相關部門共同制定了促進城鎮社區公共衛生服務發展的規章意見，其中很明確地提出了由政府按照有關規定負責組織社區衛生服務的相關機構來完成社區保健以及預防等公共服務，也可以采用由政府直接購買服務，其他的相關服務機構負責提供的方式。這就是政府在購買社區衛生服務方面所有制度的起源。2006年，國務院又通過了新的關于社區衛生服務的政策意見。新的指導要求地方性的政府應該根據一定的規范要求、社區總人口、相關的衛生服務機構來確定衛生服務項目的數量、質量以及成本，然后進行最終的財政補助核定。對于不具備所需條件的，要根據人員的基本工資以及具體的服務經費對政府組織的服務機構進行財政補助的核算。在這個過程中，要積極地探索，從現代科技的角度出發，創造出所需的條件進一步完善參政補助的核定。廣州市的地方政府按照國家的政策方針，倡導所有公共衛生服務機構和政府簽訂了社區衛生服務的購買合同。這一倡導到現在已經獲得了十分好的效果，當然具體的實施工程中也會出現一些各種各樣的問題，主要由以下這些：關于人才的問題，關于服務理念的問題，關于服務質量的問題，還有政策能不能被落實，成本的核算、補助是不是合理科學。這些問題會引起社區居民的不滿，急需我們進行新的改進。

1 政府需要提高購買社區服務的效率和質量

從2003年開始，廣州市地方政府在基層衛生資源不足的地區，引入了新的競爭機制，與此同時，進一步倡導企事業單位、各個社會團體以及個人組織社區衛生服務機構。在具體的操作過程中可以用招標競爭的辦法將私人部門的力量引進到社區衛生服務中。政府要跟私人機構必須通過簽訂合同的方式來確定彼此在社區衛生服務提供中的權利和義務。這項政策可以開拓出更多的社區衛生服務資源，其中一些大型或者是小型的醫院開始負責其所在街道的衛生服務工作，同時也有一些社會組團或者是民營性機構在新建的街道組織了衛生服務中心，使得廣州社區的衛生服務機構在數量上不斷地增長。一直到2010的初始，廣州社區衛生服務中心有128個，社區的衛生服務站共有116個，形成了一個政府主導型的，以集體性質為主導，民營性質為輔助的多元化格局。然而，在實際的實施過程中，社區衛生服務的供給量和政府、社區居民的實際需求量之間存在著很大的差距。主要問題是服務的對象相對來說比較龐大，參加服務的人員不足夠，服務人員的素質不夠高，主要的服務設備不齊全比較落后等等。參加公共衛生服務工作的人員學歷不夠高，職稱過于低，年齡比較大而且流動過于頻繁是廣州的社區衛生服務站點普遍存在的問題，而且絕大多數衛生服務人員沒有接受過比較系統化規范化和專業化的醫師教育。對服務設備進行問卷調查以后的結果顯示有百分之六十六的衛生服務中心的負責人和站長認為設備不足以滿足公眾不斷增長的需求量。

2 委托和代理的關系出現了不對稱的現象

政府購買公共衛生服務是一種重要的公司合作形式，根據委托代理的理論，它的基本目標是：確定一個可以將委托人的福利擴大到最大量的代理人。在購買衛生服務的時候政府以一個委托人的身份訂立合同引導衛生服務中心將政府的政策要求作為行事的準則。從理論上看，這是一個比較容易完成的工作，但是在實際的操作過程中卻會遇到一個十分關鍵的問題，這個問題就是競爭的體制不夠完善，信息不夠完整。在這樣的情況下就會出現兩個極不對稱的現象，第一，雖然委托人通過各種激勵措施來鼓勵引導代理人，但是代理人總將其他利益的實現放在重要位置；第二，代理對自己的行為總要比委托人更加了解，這樣的不對稱現象在理論學家看來是道德風險的另一種變形。面對各種各樣的不確定因素，委托人必須要同代理人簽訂一份承包合同，不過代理人通常能夠轉向合同激勵以外的種類繁多的激勵機制，但是委托人卻沒有能力對一切逃避現象進行偵查和阻止。所以，很好地處理這種不對稱的現象，解決利益沖圖，控制好績效才能保證委托代理的關系的成功。在廣州政府對社區衛生服務進行夠買的實踐中沒能很好地處理好這兩個不對稱現象。

3 選擇合適的制度來應對合作失靈

當下，政府購買衛生服務的模式在實際的操作過程中還是不夠成熟，不過僅僅因為其中出現的某些問題就將這種模式斷然地加以否定，重新選擇政府壟斷的模式是一種太過簡單的處理問題的方式。目前政府在社區衛生服務購買中之所以會遇到各種困境主要有以下幾個原因：第一，我國的地方性政府的管理方式仍舊屬于粗放型；第二，管理理念不夠系統，管理思維不夠精細，當然這兩個原因的主要來源是比較復雜的社會需求存在一定的差距。所以，解決這一困境的方法與維護市場化服務還是收回市場化服務無關，而是要明確該如何利用效果顯著的執行和管理來協調利益關系，進行有效的激勵約束，實現公平和效率這個雙重目標具體的做法有以下幾種：

第一，加大公共投入，對社區居民的需要做出回應。政府應該將社區的公共衛生服務歸入政府的工作目標中，并且將其納入到當地經濟以及社會的總體發展規劃中，進一步促進相關政策和措施的完善，同時要在政策上給予一定的傾斜與扶持。政府要用科學的方法對區域衛生規劃進行調控，做好衛生經費在分配結構上的調整，增加衛生事業的經費，使它在衛生經費分配中占有合適的比例，加大社區衛生服務經費的投入，盡快地建立起政府購買的專項基金。專項基金除了用在衛生服務的購買上還可以用在對準衛生服務的補貼上。

第二，協調好利益關系，進行科學合理的定價。應該根據有關專家的指導對社區的服務機構在近三年以來的運行狀況，收支狀況以及服務提供狀況進行一個全面的研究，要把重點放在成本核算，最后才能將政府的實際補貼金額確定下來。同時也要根據衛生服務的具體項目來確定政府的購買內容。可以依據的判斷標準有：一，要看它是不是在供給上有費排他性，在消費上有競爭性；二，要看它會不會帶來社會性的影響和和外部的效應。

第三，有效地激勵約束，創造出一個競爭性環境。雖然引入民營資金可以提高社區衛生服務的效率，增加它的活力同時為衛生服務的開拓集資提供了體制上的保障。但是，一方面資本具有逐利性，另一方面社區的公共衛生服務有具有非盈利性，這就使得政府必須運用競爭機制對該項服務進行準入和監督管理。離開競爭，該服務結構本身所具有的多元化優勢將很難發揮出來，所以政府應該通過一定的有效的方法將競爭機制始終如一地貫穿到社區衛生服務工作中，創造更多的競爭環境，按時地公布日常監督管理的信息，仔細地評估指標，保證透明退出機制的公開。

第四，多反面地進行聯動和監督管理，成為一個精明的買主。政府購買衛生服務不等于政府要撤退，政府和私人之間的關系也不屬于非自我管理，其實是需要強大的政府有足夠的能力亂來進行積極的管理。地方性政府不只是要滿足理論要求好要變成為精明的買主。同時還要有能力來分辨不同市場所面臨的不同問題，通過不一樣的方式出理和供應商之間建立的微妙關系。

4 結語

目前政府在購買社區衛生服務中存在的問題，一個方面源自于社區衛生服務主體不夠成熟，過多的投機心態，在資質人才以及設備和管理中存在這樣那樣的缺陷。沒能按合同規定，履行好權利和義務。另一方面源自于政府在職能轉變上不夠到位，還沒能變成一個比較精明的買主。沒有能力協調好各方面的利益關系，也沒能力為各個社區的衛生服務創造良好的競爭體系。這就使得不同種類的衛生服務體系沒有足夠的平等的良性發展空間，出現了參差不齊的發展現象。因此，地方性政府應該打破社區衛生服務中的壟斷趨勢，將公民的滿意度作為目標來激勵公平的競爭。與此同時要特別注意促進相關規則進一步完善，使得管理與監督工作更加精細，采用有效的鼓勵約束以及信息反饋機制來提升服務的效率，促進參與衛生服務主體的自覺行為，最終實現政府購買衛生服務的機制得以健康永續地發展。

[1]陳鑄武.政府購買社區衛生服務探析[J].現代商貿工業，2012，24（2）

[2]王楨楨 黃麗華.政府購買社區衛生服務的困境與突破[J].廣州社會主義學院學報，2011（4）

[3]黃麗華.公共服務合同制供給的制度變遷——廣州市政府購買社區衛生服務案例研究[J].探求，2011（3）

[4]趙云 潘小炎.政府購買社區衛生服務成績 問題與戰略——以廣西壯族自治區為個案[J].中國衛生質量管理，2010（4）