兇險(xiǎn)性中央型前置胎盤術(shù)中大出血合并膀胱破裂護(hù)理對(duì)策

黃曉紅 徐紅艷 姚紅霞

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江 杭州 310006 )

前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥［1］。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為0．5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0．24% ～1．57%［2］。有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠并發(fā)前置胎盤且胎盤位于子宮瘢痕處稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤，常常威脅產(chǎn)婦的生命安全，剖宮產(chǎn)術(shù)因子宮下段肌組織菲薄收縮力差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故可發(fā)生手中大出血。胎盤穿透子宮，侵入膀胱，術(shù)中剝離時(shí)引起膀胱破裂，臨床病例少見，總結(jié)我院1例兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中大出血合并膀胱破裂，術(shù)中護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料:患者女性38 歲，足月剖宮產(chǎn)1 流產(chǎn)3，末次月經(jīng)為2011 年3 月24 日。本次因"停經(jīng)28 周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形胎盤異常20 天"于2011 年10 月6 日入院。入院診斷"孕5 產(chǎn)1 孕28 +周RSA，胎兒唇裂合并腭裂，兇險(xiǎn)性中央型前置胎盤，羊水過少"。入院檢查骨盆外測(cè)量:髂棘間徑24 cm、髂嵴間徑26．5 cm、骶恥外徑19 cm、出口橫徑8．5 cm，胎位RSA，測(cè)胎心140 次/分，宮高25 cm，腹圍78 cm，胎膜未破，宮縮未及，陰道檢查未行，B超提示"胎兒唇裂合并腭裂，目前胎盤呈中央性前置胎盤，胎盤植入，羊水指數(shù)4．6 cm"。經(jīng)我院產(chǎn)前診斷會(huì)診后，建議終止妊娠。

2．手術(shù)過程:患者麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，取原剖宮產(chǎn)手術(shù)切口進(jìn)腹。洗手探查見:子宮如6 +月，色紅，子宮下段菲薄，左側(cè)子宮下段漿膜層透出紫紅色，考慮為胎盤組織穿透，在子宮體與下段交界處取子宮橫切口，切口下見胎盤組織，打洞進(jìn)入，見羊水清，量約100 ml，脫位LSA，臀牽助娩一活嬰，重1300g，外觀見新生兒唇腭裂畸形，新生兒Apgar 評(píng)分:1 分鐘時(shí)7分，5 分鐘時(shí)7 分。胎盤附著于整個(gè)宮腔，完全蓋過內(nèi)口，植入宮壁，下段子宮有多處胎盤植入，肌層菲薄，難以分離，手術(shù)中出血洶涌，5 分鐘達(dá)到2000 ml，宮腔用紗布填塞、可吸收線8 字縫合開放的血竇等處理，均難以止血，決定行子宮全切術(shù)。子宮切除后，檢查發(fā)現(xiàn)膀胱底破裂，膀胱三角區(qū)結(jié)構(gòu)完整，雙側(cè)輸尿管未見損傷，行膀胱修補(bǔ)術(shù)+膀胱造樓術(shù)+右側(cè)輸尿管留置雙J 導(dǎo)管，縫合口頂端留置22F 導(dǎo)尿管，經(jīng)左側(cè)下腹部引流到體外，美蘭液200 ml 充盈膀胱，吻合口未見美蘭液流出。予大量PVP 及生理鹽水沖洗腹腔。檢查各創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布和器械無誤，留置腹腔引流管一根，關(guān)腹。術(shù)中出血4000 ml，尿量500 ml、色清。子宮下段大面積胎盤植入，侵入膀胱肌層。

護(hù)理配合

1．術(shù)前準(zhǔn)備

(1)環(huán)境準(zhǔn)備:手術(shù)室層流進(jìn)行空氣消毒，室內(nèi)溫保持在21～25℃，相對(duì)濕度為40% ～60%，有研究表明做好手術(shù)間溫、濕度的監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)，使其維持在規(guī)定的限度內(nèi)，有利于維持潔凈無菌環(huán)境，降低切口感染機(jī)會(huì)和提高切口愈合能力［3］。

(2)患者準(zhǔn)備:為消除患者對(duì)手術(shù)環(huán)境和手術(shù)的緊張情緒，應(yīng)與患者進(jìn)行適當(dāng)交流，使患者精神放松，消除了術(shù)前疑惑、不確定、焦慮心理;胎盤植入產(chǎn)后出血量大，于上肢建立有效靜脈通道，固定上肢于軀體兩側(cè)，將輸液器與三通延長(zhǎng)管連接，留置深靜脈以檢測(cè)中心靜脈壓及快速補(bǔ)充血容量。保證充足的氧供，護(hù)理人員積極配合醫(yī)生，做好一切搶救物品和藥品的準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察生命體征，術(shù)前留置導(dǎo)尿，保持膀胱空虛。安置病人配合麻醉成功后，取平臥位，充分暴露手術(shù)區(qū)。放置體位時(shí)患者暴露部位不與金屬部位接觸，防止電凝時(shí)燒傷皮膚;電極板貼住大腿或小腿肌肉豐滿處;妥善固定尿管及尿袋。

(3)物品準(zhǔn)備:巡回護(hù)士要將搶救藥品及有關(guān)物品準(zhǔn)備好，如縮宮素、地塞米松、10%葡萄糖酸鈣、欣母沛等藥品以及各種器械、敷料、大紗墊、官腔填塞紗條、熱鹽水等術(shù)中所需物品，與檢驗(yàn)科聯(lián)系備好充足的血源。

2．術(shù)中配合

(1)密切觀察病情變化:患者麻醉成功后，巡回護(hù)士需密切觀察患者生命體征，保證靜脈通路通暢;根據(jù)手術(shù)進(jìn)展和醫(yī)生要求隨時(shí)調(diào)試各種儀器的輸出功率、調(diào)節(jié)光源強(qiáng)度，保證吸引器通暢及術(shù)中物品的供應(yīng)。觀察受壓部位的皮膚;觀察電刀負(fù)極與皮膚粘附，防止電灼傷。始終嚴(yán)密觀察患者心電、血壓、氧飽和度，及時(shí)了解心率、血壓、脈搏的異常變化，注意患者的意識(shí)狀況。

(2)術(shù)中大出血搶救護(hù)理:患者術(shù)中出現(xiàn)大出血，出血量達(dá)到4000 ml。當(dāng)胎兒娩出，剝離胎盤時(shí)，5 分鐘達(dá)到2000 ml 以上，血壓下降到71/30mmHg。器械護(hù)士立即遞上無菌大紗布通過機(jī)械壓迫剝離面，使宮內(nèi)壓力高于子宮內(nèi)膜血管壓力，使出血停止而起到暫時(shí)止血［4］。同時(shí)用血管鉗鉗夾子宮動(dòng)脈，可吸收線8 字縫合開放的血竇，迅速遞上縮宮素20U 及欣母沛1 支，直接注入子宮壁，結(jié)合靜脈注射卡貝1 支，使子宮發(fā)生收縮而止血。遞上熱鹽水紗墊(水溫60 ～70℃)，覆蓋在宮體上，并進(jìn)行均勻、節(jié)律的按摩子宮，觀察出血情況。以上處理均難以止血，決定行子宮全切術(shù)。巡回護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度的變化，給予高流量氧氣吸入，迅速評(píng)估，做出判斷，立即匯報(bào)。保證兩條靜脈通道通暢，快速輸液輸血，及時(shí)給予立止血、縮宮素等藥物。在血源未到時(shí)及時(shí)按醫(yī)囑首先將血漿代用品快速輸入。輸血時(shí)，血液制品時(shí)應(yīng)由兩人核對(duì)、檢查、復(fù)溫后使用。用加壓輸血袋加壓輸血，密切監(jiān)測(cè)，防止空氣進(jìn)入血管，纖維蛋白原充分溶解后輸入，密切觀察輸血的不良反應(yīng)。觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，注意晶體和膠體的比例，術(shù)中血常規(guī)及出凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)，警惕DIC 的發(fā)生。術(shù)中血色素最低降到53g/L，血DIC:3P 陽性，凝血酶原時(shí)間:18．5 秒，纖維蛋白原:1．62g/L，血生化總蛋白24．7g/L，白蛋白17．1g/L，血鈣1．87g/L。檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行術(shù)中醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)復(fù)述一遍，執(zhí)行完后告訴手術(shù)醫(yī)生，以便查看療效。主班護(hù)士隨時(shí)滿足搶救對(duì)外聯(lián)絡(luò)的需要，如藥品、血源、聯(lián)絡(luò)家屬及其它人員，合理分工明確各自職責(zé)，保證搶救所需。估計(jì)血紗布的重量，與器械護(hù)士共同估算出血量，并做好切除子宮的準(zhǔn)備。

(3)子宮切除術(shù)及護(hù)理:子宮托出切口外，排墊腸管，用兩把血管鉗鉗夾宮角，牽拉子宮。鉗夾切斷右側(cè)圓韌帶，殘端用7 號(hào)線縫扎一道，分開闊韌帶前后葉，離斷右側(cè)輸卵管峽部、系膜及卵巢固有韌帶，殘端用10 號(hào)線貫穿縫扎一道并用7 號(hào)細(xì)線套扎一道，同法處理對(duì)側(cè)。取出宮腔內(nèi)大紗布，見宮腔內(nèi)6 cm×5 cm×5 cm 血凝塊，下段多處胎盤植入，打開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱至剖宮產(chǎn)切口下方約4 cm。鈍性分離分離右宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮血管，在峽部水平鉗夾右側(cè)子宮血管，切斷，用10 號(hào)細(xì)線縫扎并7 號(hào)細(xì)線套扎。同法處理左側(cè)相應(yīng)組織。沿陰道穹隆環(huán)切，將子宮頸完整切下，移除標(biāo)本，PVP 紗布2 塊塞陰道，陰道殘端PVP 消毒三遍后予1 －0 腸線連續(xù)+間斷縫合陰道殘端。器械護(hù)士與巡回護(hù)士估計(jì)紗布的重量及宮腔內(nèi)血凝塊量，及時(shí)吸凈血凝塊及積液，清理手術(shù)視野及周圍器械，幫助醫(yī)生注意鄰近組織、器官損傷，特別是膀胱和直腸，及早發(fā)現(xiàn)，早期處理，阻止形成嚴(yán)重的后果。

(4)膀胱破裂護(hù)理:患者子宮下段大面積胎盤植入，侵入膀胱后壁肌層，下推膀胱返折腹膜時(shí)，發(fā)現(xiàn)膀胱底破裂，膀胱三角區(qū)結(jié)構(gòu)完整，雙側(cè)輸尿管未見損傷，膀胱修補(bǔ)術(shù)+膀胱造樓術(shù)+右側(cè)輸尿管留置雙J 導(dǎo)管，術(shù)后腹腔放置膀胱造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管。術(shù)中美蘭200 ml 充盈膀胱，觀察吻合口未見美蘭液流出。術(shù)后明確標(biāo)記、妥善固定，防止受壓、扭曲、阻塞，保持各引流管的通暢，引流袋與負(fù)壓引流瓶均低于引流平面以下。持續(xù)低壓沖洗膀胱，及時(shí)清除膀胱積血，膀胱沖洗速度不易過快，以防膀胱過度充盈，沖洗液從傷口縫合處滲出，影響傷口愈合。觀察尿色，準(zhǔn)確計(jì)入尿量，觀察沖洗液量與引出尿量是否相符。術(shù)后1ld 拔除膀胱造瘺管，拔導(dǎo)尿管前進(jìn)行膀胱肌排尿、儲(chǔ)存尿液的功能訓(xùn)練，導(dǎo)尿管于術(shù)后15d 拔除，拔管后排尿正常。

(5)藥物不良反應(yīng):患者術(shù)中血壓最低下降到71/30mmHg，出血量達(dá)到4000 ml，血色素53g/L，術(shù)中輸紅細(xì)胞11U、血漿1000 ml、纖維蛋白原2g、代血漿1500 ml，總?cè)肓?250 ml。患者快速輸入大量低溫血液制品的過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，給予液體適當(dāng)復(fù)溫及10%葡萄糖酸鈣針20 ml 緩慢靜脈注射好轉(zhuǎn)。在休克狀態(tài)下，快速輸液過程中，防止患者肺水腫發(fā)生，注意觀察心肺功能、肺部啰音的改變，患者在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，未出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。大出血時(shí)為促進(jìn)子宮收縮，發(fā)揮迅速止血，宮壁肌注欣母沛。欣母沛是含有天然前列腺素F－2α 的(15s)－甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液［5］，宮壁肌注時(shí)引起子宮平滑肌強(qiáng)有力的收縮，促進(jìn)子宮協(xié)調(diào)收縮，關(guān)閉胎盤附著部位血竇，而發(fā)揮迅速止血。由于欣母沛收縮子宮平滑肌的同時(shí)，收縮胃腸道平滑肌，最常見的不良反應(yīng)惡心、嘔吐。患者出現(xiàn)嘔吐時(shí)，指導(dǎo)患者將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，做好口腔及面部的清潔護(hù)理，避免嘔吐物污染創(chuàng)面。

3．術(shù)后處理:手術(shù)結(jié)束后清點(diǎn)儀器，準(zhǔn)確后關(guān)閉切口。整理、清洗手術(shù)器械，消毒備用。將患者放置平臥位，注意保暖，待病人完全清醒后送回病房，與病房護(hù)士交接各種管道、生命體征、手術(shù)情況。

小 結(jié)

兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中大出血，常危及患者生命，術(shù)中熟悉手術(shù)操作步驟，傳遞時(shí)要穩(wěn)、快、準(zhǔn)，熟練地配合手術(shù)。一旦出現(xiàn)大出血，護(hù)理人員配合醫(yī)生，著重從控制出血與搶救休克兩方面進(jìn)行，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑，嚴(yán)格用藥及輸血查對(duì)制度，杜絕差錯(cuò)事故。在搶救過程中，臺(tái)上臺(tái)下通力協(xié)作，術(shù)畢認(rèn)真清點(diǎn)器械，準(zhǔn)確填寫手術(shù)護(hù)理記錄單，對(duì)于術(shù)中臨時(shí)添加物品要及時(shí)記錄。術(shù)中大出血對(duì)手術(shù)室專科護(hù)士提出了高層次的技術(shù)要求，手術(shù)室護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心、扎實(shí)的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)、過硬的護(hù)理技術(shù)，熟練掌握手術(shù)配合技能是成功的基礎(chǔ)

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