產后出血的臨床分析

王義紅

(萊陽市第二人民醫院 山東煙臺 265200)

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml，是婦產科最嚴重的并發癥之一 。產后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產后2小時以及產后2小時至24小時3個時期，多發生在前兩期。輕者產婦可繼發貧血、切口感染、產褥期感染，重者可導致死亡。產后出血是導致我國孕產婦死亡的主要原因，也是婦產科目前主要的急癥。因此，要重視產前保健，提高分娩質量，分娩時注意心理調整，消除緊張心，產后促進子宮收縮，減少子宮出血。了解產后出血的危險因素，制定恰當的防范措施，降低嚴重產后出血的發生率。現將我院婦產科自2011年10月～2012年10月收治孕產婦1570例，21例產后出血病例進行了臨床資料的回顧性分析，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:我院婦產科2011年10月～2012年10月收治孕產婦1570例，產后出血21例，年齡在19～42歲之間，平均年齡29.5歲，孕周29～40周，初產婦15例，經產婦6例。行剖宮產17例，均有剖宮產指征，順產2例，產鉗助產2例。發生在產后2h內的15例，發生在2h后6例。產后出血發病因素中，以子宮收縮乏力為主的14例，胎盤因素5例，軟產道損傷2例，18例出血量＜1000 ml;2例1000 ml＜出血量＜2000 m l;1例出血量＞2000 ml。經積極對癥處理后，產婦全部治愈出院。

2.臨床診斷標準:按照第七版《婦產科學》教材的診斷標準，產后出血指的是胎兒娩出后24h內的出血量超過500 m l。失血性休克是由低血容量導致血壓急速下降、面色蒼自、皮膚濕冷，伴有頭暈乏力、嗜睡、食欲不振、腹瀉、乳汁不通、畏寒等。嚴重者心慌和不同程度的意識障礙、尿量減少等臨床癥狀。

3.產后出血測量:及時準確的測量孕產婦的失血量有助于及時診斷和制定搶救方案，也是預防和治療產后出血的一個主要手段。產后出血測量方法主要有:容積法、面積法和稱重法。①容積法:主要用量杯測量或一次性產后收集袋測量。胎盤娩出后，將彎盤緊貼產婦會陰處，使用量杯直接測量出血量;也可以運用收集測量袋，粘貼于產婦臀下，固定在產墊上，透過袋上的刻度可直接觀測到準確的出血量。②面積法:按血紗布血濕面積估計失血量血染面積，10 cm × 10 cm=10 ml，15 cm × 15 cm=15 m l，按照10 cm2是1 m l來計算出血量。受產包敷料吸水量不同的影響，只做大概估計出血量。③稱量法:失血量=[胎兒娩出后接血敷料和消毒單、墊巾濕重(g)－接血敷料和消毒單、墊巾干重(g)]/1.05(血量比重 g/ml).

4.治療方法:積極應對病因迅速止血，補充血容量，糾正失血性休克。對21例產后出血者首先按摩子宮，并予宮體部注射、靜脈滴注縮宮素，視患者情況調整劑量。積極搶救失血性休克(1)宮縮乏力:對宮縮乏力患者加強宮縮是最迅速有效的止血方法，按摩子宮后，仍然出血的，無禁忌者予米索前列醇400μg舌下含服，將催產素10～30U加入10%葡萄糖液500 ml內靜脈滴注，使子宮維持良好的收縮狀態。經處理仍不能見效的，可采取用紗布條填塞宮腔止血效果更好。也可以結扎子宮動脈、結扎髂內動脈，結扎血管或填塞宮腔仍無效時，應立即行子宮次全切除術，以防不測。

(2)軟產道裂傷:宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織，最有效的止血措施是及時準確地修補縫合裂傷組織。

(3)胎盤因素:由于胎盤剝離不全、滯留及粘連可引起產后出血，可用手剝離取出;用手不能取出的，可用大號刮匙刮取殘宮內殘留物;手感分不清附著界限的，應施行子宮次全切除術為宜。

(4)凝血功能障礙:對凝血功能障礙的孕產婦要及早診斷和早期合理治療是提高DIC救治率的根本保證。積極治療原發病，補充凝血因子，改善微循環和抗凝治療。

結 果

孕產婦1570例中發生產后出血21例，其發生率為1.34%。導致產后出血的原因中，子宮收縮乏力居首位16例(76.19%)，其次胎盤因素3例(14.29%)導致產后出血的主要原因是子宮收縮乏力、胎盤因素和軟組織損傷。

討 論

產后出血是指胎兒娩出到產后24小時內陰道流血量超過500 m l，或產后2小時內出血量達到400 ml以上。產后出血是分娩期嚴重的并發癥，短時間內失血量過多可引起失血性休克，休克時間過長，即使挽救了生命，但因腦垂體缺血壞死，以后也會發生垂體前葉功能減退的嚴重后遺癥。如果搶救不及時，可以危及孕產婦的生命。由于測量和收集出血量的主觀因素較大，實際發病率更高。因孕產婦的出血原因不同，醫生處理的方法也不一樣，孕產婦不必緊張，越緊張出血量就越多，應保持安靜等待醫生的處理。

1.產后出血的原因[1]:產后出血的發生與孕周、分娩方式、第三產程長短、多胎妊娠、以及有無妊娠合并癥等因素關，主要有宮縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙等四種因素，四種因素可以合并存在，也可以互為因果。除了臨床和病理因素之外，還包括社會因素，如產婦對新生兒性別不滿意而出現情緒低落、煩惱、沮喪心理致產后出血。醫務人員要及時洞察病情、做緊急處理，能夠減少產后出血的發生，從而降低產婦致殘及致死率。

(1)子宮縮乏力導致出血:由于產程延長或難產使得孕產婦體力衰竭，不利于胎盤剝離和娩出，而胎盤附著部子宮壁血竇因子宮乏力不能有效關閉，或臨產后鎮靜劑使用過多、麻醉過深，使子宮過度膨脹;有的孕產婦患有妊娠合并高血壓綜合征等各種疾病造成了孕產婦子宮肌壁水腫;多次人流或孕產婦子宮內膜復舊不良，導致產后子宮不能正常收縮及復位，出血不止[2]。子宮收縮乏力也是圍生期出血的其他起因所致的一個結果。

(2)胎盤因素引起出血:主要原因有胎盤粘連、植入、殘留、畸形等，胎兒娩出后，檢查胎盤見部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔考慮胎盤部分殘留。產后30分鐘胎盤仍不排出，可考慮胎盤滯留或者胎盤粘連，引起出血。

(3)軟產道裂傷造成出血:產婦高度緊張、疲勞導致電解質紊亂;子宮平滑肌細胞缺Ca，內分泌紊亂。由于胎兒過大、胎兒娩出過快或手術產都可能使孕產婦會陰、陰道或子宮頸撕裂，有的子宮下段撕裂，造成不同程度的出血。

(4)凝血功能障礙產后出血不止:孕產婦患有白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血以及重癥肝炎等，孕產婦先兆子癇，羊水栓塞，胎兒宮內死亡，皆可影響凝血或致彌漫性血管內凝血，引起血凝障礙、產后流血血不凝，不易止血。其后果也非常嚴重，必須引起高度重視。分娩時一定要到有條件的醫院生產，以免發生意外。

2.產后出血的預防[3]:實行計期生育，提倡一對夫婦只生一個寶寶，避免生育過多，或多次人流、刮宮;懷孕后應定期進行產前檢查。分娩時不要過分緊張，分娩后應照常飲食，保持一定體力。產前定期進行心理輔導，有高危因素者應當提前住院待產，分娩前，作好產后流血的預防及分娩時的搶救工作。應注意觀察陰道出血情況，仔細檢查軟產道有無裂傷，胎盤胎膜有無殘留。如發生了產后出血，也不必恐懼，及時到醫院治療，千萬不能在家耽擱。

總之，要提高對產后出血的認識，嚴密觀察產程，對產后出血的預防和正確及時處理極為重要。

1 鄒根娣.產后出血的防治[J].中國醫刊，1980，33(10):125－126.

2 范華光.刮宮術后子宮粘連[J].中國醫刊，1980，35(12):88－89.

3 新洲.飲食習慣與妊娠期糖尿病[N].中國醫藥報，2002:8－9.