類風濕性關節(jié)炎的實驗室檢查及影像診斷進展

張英娟，劉 健，劉曉玲

(醫(yī)學影像四川省重點實驗室·川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

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類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種原因不明的慢性多系統(tǒng)疾病，對稱性地累及外周關節(jié)的持續(xù)性滑膜炎是RA 的特征性表現(xiàn)。滑膜炎可導致軟骨破壞和骨質(zhì)侵蝕，而最終影響滑膜的完整性［1］。RA 的診斷缺乏金標準，目前診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征、實驗相關檢查和影像學檢查。近年來隨著類風濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗角蛋白抗體(antikeratin antibody，AKA)、抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)、抗RA33 抗體、抗環(huán)狀胍氨酸肽抗體(anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP)等新型自身抗體的發(fā)現(xiàn)提高了RA 診斷的敏感性和特異性，核磁共振、CT 及超聲等影像學檢查也提高了RA 關節(jié)損害的檢出率，這些新的血清學檢測指標及影像學檢查方法的應用有助于RA 的早期診斷。本文對RA 的實驗室相關檢查和影像學檢查的現(xiàn)狀及發(fā)展情況進行綜述。

1 診斷風濕性關節(jié)炎多種血清學指標

1.1 類風濕因子

RF 是臨床應用最多的診斷RA 的血清學指標，雖然其檢測簡便、快速、敏感度高，但特異性相對較低，故臨床早期診斷有一定困難，RF 除在RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者檢測時表現(xiàn)一定陽性外，在其他自身免疫性疾病中的陽性率也較高，如干燥綜合征、SLE 等結(jié)締組織病，肝炎、結(jié)核及細菌性心內(nèi)膜炎等感染性疾病。因此RF 陽性與否不能作為診斷RA 的惟一依據(jù)［2－4］。

1.2 抗角蛋白抗體

AKA 是用免疫熒光法檢測到的RA 患者血清中一種能與鼠食管角質(zhì)層反應的抗體，其靶抗原為大鼠食管上皮的A、B、C 蛋白，這些抗原蛋白與人表皮中間絲體相關蛋白關聯(lián)。IgG 型抗角蛋白抗體 與RA 的病情嚴重程度和疾病的活動度相關，其出現(xiàn)提示預后不良，這對早期RA 的診斷提供一定的臨床價值。抗角蛋白抗體可以作為確診RA 的方法之一，可聯(lián)合其他自身抗體同時檢測［5－6］。

1.3 抗核周因子

APF、AKA、RF 檢測可提高對RA 診斷特異性及診斷率，該3 種抗體檢測者中，兩種以上抗體陽性的RA 患者，骨破壞更嚴重;3 種抗體均陽性較抗體均陰性RA 患者，關節(jié)外表現(xiàn)更多，炎癥反應更重［7］。

1.4 抗RA33 抗體

抗RA33 抗體被認為是類風濕關節(jié)炎患者早期出現(xiàn)的一種特異性自身抗體，對RA 診斷具有極高的特異性［8］。抗RA33 抗體可出現(xiàn)在不典型的早期RA 患者中［9］。

1.5 抗Sa 抗體

1994年，Despres 等［10］報道，可以從人胎盤及脾中提取出Sa 抗原，應用免疫印跡法檢測抗Sa 抗體對RA 的診斷有高度特異性。抗Sa 抗體在RA 檢測中敏感度為44.8%，特異度為95.8%，Sa 抗原存在于RA 患者關節(jié)滑膜組織中，在RA 發(fā)病和疾病進展過程中發(fā)揮了一定的作用，Sa 抗原的檢測有助于RA 的診斷［10－11］。

1.6 抗p68 抗體

抗p68 抗體對RA 的敏感度和特異度分別為67.8%和91.3%。陽性預測值為87.9%，陰性預測值為75.1%，在RA 的早期診斷中有一定的意義［12］。

2 診斷類風濕關節(jié)炎的影像學方法

2.1 MRI

目前，RA 的診斷主要根據(jù)1987 年美國風濕協(xié)會(american rheumatism association，ARA)制定的《類風濕性關節(jié)炎的診斷標準》［13］，該標準影像學方面主要以傳統(tǒng)的X 線平片為依據(jù)［14］，但X 線平片不能顯示風濕性關節(jié)炎的早期滑膜病變，而MRI對滑膜、肌腱、腱鞘、韌帶、軟骨、半月板及關節(jié)內(nèi)骨等有較高的對比度和空間分辨率，可早期顯示滑膜增厚和造影強化等RA 病理特征，比關節(jié)X 線平片更加敏感。

MRI 能顯示滑膜的炎癥、滲出、增厚、血管翳等現(xiàn)象，可為類風濕性關節(jié)炎的早期診斷提供客觀的依據(jù)。臨床上多關節(jié)痛患者，MRI 顯示有對稱性滑膜強化或增厚，高度提示為早期RA，當關節(jié)積液、肌腱炎、骨侵蝕、骨髓水腫中有至少1 ～2 項并存時，可確診為RA［15］。薛衛(wèi)寬等［16］采用MRI 分析RA患者MRI 膝關節(jié)滑膜增厚對病變活動性的評估價值，認為MRI 動態(tài)觀察膝關節(jié)滑膜病變有助于評估RA 治療的效果及判斷病變的活動性。葉恒等［17］研究表明，MRI 對患者滑膜厚度的定量測量可在RA早期預測疾病活動程度和進展情況。此外，MRI 還可以準確評估膝骨性關節(jié)炎患者滑膜炎的嚴重程度，同時評分系統(tǒng)可將滑膜炎的嚴重程度和關節(jié)軟骨的損失量之間建立關聯(lián)。MRI 可作為診斷RA 的重要影像學診斷方法［17］，但其費用較高、操作復雜、檢查時間長，因此，更多研究者們熱衷于應用超聲技術研究RA 的早期病理學改變。

2.2 超聲檢查

李萍等［18］用超聲和MRI 檢查早期RA 患者的腕關節(jié)，發(fā)現(xiàn)兩種方法對滑膜炎、關節(jié)積液、肌腱腱鞘炎的檢出無差異，對臨床疑診的類風濕性關節(jié)炎患者首選超聲檢查，若超聲表現(xiàn)不典型者再行MRI 檢查。Botar-Jid 等［19］采用超聲檢查詳細記錄了一組RA 患者的滑膜增厚及其血流分布情況，并將超聲和生化檢查的數(shù)據(jù)進行相關性分析，結(jié)果表明，超聲評價腕關節(jié)及指間關節(jié)滑膜變化為RA 的分期診斷提供有用的信息。高分辨力超聲不但安全無創(chuàng)，無輻射，且在關節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜血管過度增生等檢查中具有優(yōu)勢，有利于小關節(jié)滑膜炎病變的檢出及RA 的早期診斷［20］。滑膜炎是類風濕關節(jié)炎的基本病理改變，早期為滑膜充血、水腫及滑膜疏松。在類風濕性關節(jié)炎的慢性階段，滑膜以增生為主，臨床上表現(xiàn)為受累關節(jié)的腫脹。在顯示滑膜改變方面，高頻超聲比MRI 更為敏感。高頻超聲可清晰顯示關節(jié)周圍組織病變，如軟組織水腫、增厚、組織層次模糊，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)顯示不清、回聲減低、不均勻，局部組織間隙內(nèi)可見局限性積液等等，因此，關節(jié)滑膜增厚、關節(jié)腔積液是超聲診斷RA 的主要指標［21－24］。關節(jié)積液判定標準按照關節(jié)大小、部位不同及關節(jié)暗區(qū)(寬度)分級［25］:膝關節(jié)無回聲區(qū)＞4 mm 定為積液;肘關節(jié)、腕關節(jié)無回聲區(qū)＞2 mm 定為積液。在液體襯托下，可更清晰觀察滑膜增厚聲像，滑膜增厚判定標準［25］分為4 級:Ⅰ級，滑膜無增生，厚度＜2 mm;Ⅱ級，滑膜輕度增生，厚度2 ～5 mm;Ⅲ級，滑膜中度增生，厚度6 ～9 mm;Ⅳ級，滑膜高度增生，厚度＞9 mm。

二維超聲觀察內(nèi)容包括:關節(jié)腔低回聲間隙的寬度及其范圍、關節(jié)腔內(nèi)透聲好壞、有無滑膜增厚、增厚滑膜的形態(tài)。應用彩色及能量多普勒可觀察關節(jié)內(nèi)血流分布的情況，計數(shù)血流信號的多少，并且Szkudlarek 等［24］對滑膜血流進行了分級:0 級:滑膜內(nèi)無血流信號;I 級:滑膜內(nèi)探及一個血流信號;Ⅱ級:滑膜內(nèi)可探及血流信號的區(qū)域面積小于滑膜總面積的1/2;Ⅲ級:可探及血流信號的區(qū)域面積大于總面積的1/2。Walther 等［15］通過多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，RA 患者滑膜內(nèi)小血管過度增生使滑膜血流灌注增多，血流信號易于被超聲多普勒檢出。彩色和能量多普勒超聲更容易將活動性和靜止期關節(jié)病變區(qū)別開來，能量多普勒超聲顯示炎性滑膜組織血管過度增長，炎性組織的血管擴張和新生血管形成均可由能量多普勒超聲檢出［25］。作為有超聲成像經(jīng)驗的醫(yī)師，已經(jīng)很自然地日益依賴這種技術指導操作和介入治療［26］。另外，在急診科，已經(jīng)證實超聲對于周圍軟組織損傷的評價迅速、廉價，因而有著不可估量的價值［27］;此外，超聲檢查逐步應用于早期RA 的診斷中［19，28］;最近有學者研究證明，活動期RA 病人的手關節(jié)滑膜病理活檢與彩色多普勒超聲具有相關性［29］。

超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)可更清晰顯示微血管血流情況，正逐漸被應用于腹部臟器及淺表器官疾病的診斷，在類風濕患者的滑膜病變檢查上也已逐漸得到應用，國際關節(jié)炎超聲造影研究組(international arthritis contrast ultrasound study group，IACUS)成員lause 等［30］采用灰階超聲、彩色多普勒能量圖(color doppler energy，CDE)及超聲造影評價一組RA 患者，統(tǒng)計結(jié)果表明在鑒別活動性滑膜炎及非活動性滑膜增厚時，灰階超聲和彩色多普勒能量圖僅能檢出60.1%，而超聲造影能檢測出97.3%，并且在使用超聲造影劑(SonoVue)后，所測得的滑膜厚度值大大增加，與造影劑注射前相比有統(tǒng)計學意義;然而，Nakagomi D 等又通過對109例患者超聲觀察分析RA 滑膜炎氨甲喋呤的用量及超聲表現(xiàn)的評分更加確定了超聲在RA 診斷中的地位［31］;目前發(fā)現(xiàn)三維超聲可以敏感和可重復顯示關節(jié)腔內(nèi)情況，這種方法在細節(jié)上客觀評估了RA 病變的程度，減少了操作者的主觀判斷偏倚［32］。

綜上所述，在實驗室檢查方面，幾種生化指標的聯(lián)合分析對于臨床診斷RA 更有參考價值;在影像學檢查方面，MRI 曾被認為是影像方面診斷RA 金標準，但其價格昂貴、操作復雜、檢查時間長一直不能受到普遍推廣，而超聲以其操作方面快捷、可重復性強、無輻射及價格低廉越來越多的被臨床認可并得到逐步推廣，正逐漸占據(jù)重要地位，加之超聲造影可以實時觀察滑膜微血管成像，可以對RA 活動期治療前后進行檢測，使其倍受關注;相信超聲造影及超聲微泡攜基因靶向治療技術將很快應用到RA 治療中，從而為臨床選擇更好的治療方法提供可靠依據(jù)。

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